腹透患者罹患腹膜炎，该如何治疗？

　　腹膜炎是腹膜透析的主要并发症之一，尽管腹膜炎的总体发病率已有下降，但是腹膜炎仍然是腹透患者常见且严重的并发症，亦是患者从腹膜透析转换为血液透析的主要原因[1]。本文就腹膜透析相关性腹膜炎（APD）常见的问题进行阐述。

　　1. APD的诊断标准是什么？

　　指南推荐腹膜炎的诊断应该基于至少出现下列3项中的2项：

　　? 符合腹膜炎的临床特征，如腹痛和/或腹透液混浊；

　　? 透析流出液白细胞计数>100/μL或>0.1×109/L (存腹内至少2h以上，多形核细胞>50%；

　　? 透析流出液细菌培养阳性。

　　2. APD的初始治疗方案如何？

　　指南推荐经验性治疗应覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌。初始方案应考虑导致腹膜炎的当地致病菌和药敏性数据，以及患者最近是否因为其他指征而接受了抗生素治疗。一般而言，针对革兰阳性菌选用万古霉素或一种第一代头孢菌素类抗生素；革兰阴性菌选择第三代头孢菌素类抗生素或一种氨基糖苷类抗生素。经验性治疗方案为：第一代头孢+广谱抗革兰阴性菌药物；万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。

　　3. APD时给药方式如何选择？

　　腹膜内给予抗生素时局部药物浓度更高，因此优选腹膜内给药而不是静脉给药。腹膜内抗生素可持续给药(每次交换时都给予抗生素)，也可间歇性给药(每天或每隔若干天仅在一次腹透液中给药)。间断给药时，加有抗生素的腹膜透析液至少要留腹6h，以使抗生素被充分吸收进入全身循环中。持续性和间歇性腹膜内给药方案治疗失败率和复发率相似[2]。建议腹腔内应用氨基糖苷类抗生素时，每日间断给药，并且避免腹腔长期使用氨基糖苷类药物；腹腔内使用万古霉素治疗时采用间断给药方案，并监测万古霉素的血药浓度，维持在15 μg/ml以上；腹腔使用头孢菌素治疗时，既可以持续给药，也可以每日间断给药。

　　4. APD时留腹时间怎么选择？

　　对于腹膜炎患者，长留置时间比短留置时间更好。但留置时间有两方面的效果会对腹膜炎发作期间的透析方案造成影响[3]：第一，长时间(4-6小时)的留腹与腹膜内巨噬细胞数量较多相关（较大比例的腹膜内巨噬细胞具有功能性）[4]；第二，流出液中IgG的浓度会随着留置时间的增长而升高。因此，需要与腹膜炎发作相关的蛋白丢失和超滤时蛋白丢失增加相权衡，在某些患者中，长时间留腹会导致液体从腹膜吸收和容量超负荷。

　　5. APD的后续治疗方案如何制定？

　　在初始治疗48 h内，大多数PD相关性腹膜炎的患者临床症状将明显改善。如果48h后无改善，应再做腹透液细胞计数和细菌培养。监测透析液的白细胞计数可以预测治疗反应。研究表明，第3天流出液的白细胞计数≥1090/mm3 是治疗失败的独立预测指标[5]。指南推荐，一旦知道了细菌培养和药敏的结果，应调整抗生素至适当的窄谱抗生素。透出液中证实的革兰阳性菌和革兰阴性菌的治疗流程见图1和图2[6]。

　　6. 如何治疗真菌性腹膜炎？

　　治疗的总体目标应包括两方面：根除感染及保存腹膜以供未来PD使用。

　　建议尽早拔出透析导管以降低死亡率。

　　在诊断为真菌性腹膜炎时，应行腹膜灌洗直到流出液澄清，有助于防止粘连并降低真菌负荷。

　　无法明确具体真菌时，应使用口服氟康唑(200 mg/d)以经验性覆盖真菌性腹膜炎，直到培养结果出来；对于先前显著暴露于唑类抗真菌药物的患者，可静脉使用两性霉素B（0.6 mg/kg/d）或静脉使用卡泊芬净，第1日70 mg/d，随后50 mg/d来进行经验性覆盖。

　　获得培养结果后，根据药敏调整进一步的治疗。

　　拔管且治疗有效者，治疗疗程＞2周；保留导管治疗有效者，疗程为4-6周；未拔管治疗3天仍无效者，应尽早拔除导管。

　　7. APD的拔管适应证是什么？

　　? 复发性腹膜炎：复发性腹膜炎是指在完成抗生素治疗疗程后4周内再次发生的腹膜炎，并且其病原体与之前发生的腹膜炎的病原体为同一属/种；或者指完成抗生素治疗疗程后4周内，发生的培养阴性腹膜炎；

　　? 难治性腹膜炎：难治性腹膜炎是指在5日内未对恰当抗生素治疗产生反应的腹膜炎。在难治性腹膜炎患者中，早期移除导管可降低死亡率，并能避免可损伤腹膜的长时间腹膜炎发作，导管移除延迟与死亡风险增加相关。

　　? 难治性导管感染(出口和隧道感染)；

　　? 真菌或分枝杆菌性腹膜炎；

　　? 与腹腔内病变相关的腹膜炎。

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