当肾脏病遇上高钾血症，该如何治疗？

　　高钾血症（HK）是肾脏病患者最常见的电解质紊乱，尤其是合并糖尿病和心衰或使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂的患者。可导致心律失常，危及生命，亦与CKD进展相关。近期，意大利肾病学会发布最新肾脏疾病高钾血症立场声明，就主要治疗和预防方法进行阐述，具体如下：

　　立场声明一

　　1.  肾内科首次就诊时即需检测血钾水平；血钾升高者应排除假性高钾血症，对所有影响HK的因素进行评估。

　　2. 血钾≥5.0mmol/L应考虑为病理性，需密切随访并给予预防和治疗措施，将血钾维持在最佳临床范围（4.0-4.5 mmol/L）。

　　3. 与晚期CKD患者不同，轻中度非透析CKD患者不建议限制钾摄入，但不明原因血钾高于5.0 mmol/L除外，需限制钾摄入。

　　4. 轻中度CKD患者高钾血症的药物干预方法有多种，须根据患者具体情况个体化治疗：（1）具有代谢性酸中毒者给予碳酸氢钠，（2）无等-低血容量和/或低血压患者可使用袢利尿剂等。

　　立场声明二

　　1. 血透前血钾水平应维持在4.6–5.3 mmol/L，腹透前应维持在4.0–4.5 mmol/L。

　　2. HK反复发生时，应重新评估透析方法：腹透透析模式，血液透析时间，次数，血流速度，透析液流速。

　　3. 血透患者家摄入量应限制在2-3g/d。

　　4. 慢性高钾血症可使用SPS 或 CPS短期治疗。

　　立场声明三

　　1. DKD患者每年检测一次血钾，使用RAASI治疗的患者应增加检测频率。

　　2. DKD患者应给予最大耐受剂量的RAASI，尤其是eGFR降低的患者，以最大化保护肾脏和心脏。

　　3. 心内科一线治疗药ACEI，ARB和MRA都可能会导致高钾血症，尤其是GFR降低的患者。

　　4. 鉴于高钾血症常见，CKD和RH患者应密切监测血钾和肾功能，特别是同时使用ACEI/ARB和MRA治疗。

　　立场声明四

　　1. 严重少尿或无尿（如ESRD或AKI 3期）患者，袢利尿剂治疗无效，应紧急进行透析治疗。

　　2. 如果出现高钾血症心电图变化，应立即缓慢静注葡萄糖酸钙或氯化钙，稳定心肌细胞膜电位。随后给予胰岛素和葡萄糖促进钾向细胞内转移，从而降低血钾浓度。

　　3. 沙丁胺醇雾化或静脉注射也可降低严重高钾血症患者的血钾浓度，尤其是与胰岛素/葡萄糖联合使用时。

　　4. 大量使用等渗或高渗碳酸氢盐可能诱发高钠血症和容量超负荷，并增加呼吸功能不全患者pCO2。 因此，不建议将碳酸氢钠作为严重高钾血症的一线治疗药物。

　　5. 中度肾功能不全的高血容量HK患者可静脉注射袢利尿剂，也可与噻嗪类类利尿剂和乙酰唑胺联合使用。

　　6. 肠梗阻患者不宜口服或直肠给予SPS或CPS以及山梨糖醇，不建议急性严重高钾血症患者使用SPS或CPS治疗。

　　来源：Management of hyperkalemia in patients with kidney disease： a position paper endorsed by the Italian Society of Nephrology.J Nephrol. 2019 May 22.

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