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吴华:酮酸能推迟慢性肾病患者开始透析的时间

2016-03-23
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核心提示:慢性肾病 (CKD) 逐渐成为全球性的死亡原因, 并极大地降低了伤残调整期望寿命。北京医院肾内科吴华教授在下文中将解读中国慢性肾病的治疗现状。

  慢性肾病 (CKD) 逐渐成为全球性的死亡原因, 并极大地降低了伤残调整期望寿命(disability-adjusted life expectancy, DALE)。北京医院肾内科吴华教授在下文中将解读中国慢性肾病的治疗现状。

  

  专家简介:吴华教授是北京医院肾内科的主任医师,是前任科室主任。同时,吴华教授也是北京医院老年医学研究所的硕士研究生导师。她是一位经验丰富的临床医师,曾应邀在中国著名的肾病学大会上进行发言,其中包括中华医学会肾脏病学分会。30 余年来,她一直致力于临床肾脏病和老年病的研究,是该领域的著名专家和领军人物之一。

  您认为国内慢性肾脏病的检测现状如何?

  吴华教授:目前在大城市大医院都有很多体检中心,各事业单位、企业单位也会组织职工定期体检,对这部分中老年人群基本能够保证早期发现慢性肾脏病。但是对于儿童及青少年没有早期筛查的措施及制度,不能做到早期诊断。在不发达城市、乡村、边远地区,就医都不方便,更谈不到体检了。很多病人直到出现难以忍受的症状才能到乡村卫生站就诊,村里看不了,才能去县医院,此时已经发展到了肾脏病的终末期阶段。

  慢性肾脏病的典型临床表现和特征是什么?一般在什么阶段能被发现呢?

  吴华教授:慢性肾脏病早期没有典型的临床表现,甚至可以没有任何症状,它往往是隐袭起病,所以 CKD 又被称作「隐形杀手」。如果不做尿检或血肌酐检测,很难在早期发现异常。多数患者在疾病的中晚期出现明显的腰酸乏力,下肢水肿,贫血,恶心、食欲不振,重度高血压等症状时,才来就诊。

  什么样的患者最有可能发展成慢性肾脏病呢?

  吴华教授:在我国最常见的是慢性肾小球肾炎的中青年患者,长期大量蛋白尿,没有得到很好的治疗和控制;或者是在确诊肾炎时,血清肌酐已经升高了;其次是患高血压、糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化的中老年人,没有很好地控制血压、血糖、血脂、尿酸等各种危险因素,或经常服用对肾脏有损伤的药物时,都有可能会发展为慢性肾功能不全。

  对于中国慢性肾脏病的早期筛查您有什么建议?

  吴华教授: 我们建议每个公民都应该每年体检,包括筛查尿常规。我们也建议从小学或幼儿园阶段就开始筛查尿常规。现在很多儿童在学校都进行了贫血的筛查,但是尿常规的检查,从小学、中学甚至大学都不筛查,导致有些年轻人刚上大学,或刚毕业参加工作,或刚结婚成家,就发现得了尿毒症,给家庭和社会带来很大的精神负担和经济压力。对于一些中年人,认为身体好,没有不适症状,体检没有必要,即使有免费的体检,多年不参加,真正得了病了,后悔莫及。

  为什么早期诊断慢性肾脏病非常重要?

  吴华教授:一旦早期确诊了肾脏病,经过积极治疗和各种危险因素的控制,部分病情可以恢复,得到逆转,部分病情得到控制,可以延缓肾脏病的发展速度。反之得了肾脏疾病不知道,会很快进展到尿毒症阶段。在许多中小城市或边远地区,来自透析室的统计,大概有 30%~50% 的患者发病时就已经是尿毒症了,根本不知道以前有肾脏病史。如果能早发现、早诊断、早治疗,就可能延缓肾脏病的进展,将进入尿毒症的时间推迟十年或二十年,这样可以减少透析治疗的费用、减轻社会和家庭的经济负担。

  您认为中国现有在的慢性肾脏病的治疗是否能够满足患者的需求呢?

  吴华教授: 目前慢性肾脏病的治疗药物较多,基本上可以满足患者的需求。但部分药品价格较贵,少部分药品未进入医保报销目录,因而又使部分患者的治疗方案受到了限制。慢性肾脏病是个缓慢进展性疾病,是多因素、多病因导致的疾病,很多危险因素都会促使疾病发生和进展,需要患者长期在门诊医生指导下随访监测,调整治疗方案。目前各个城市的医保政策不一致,许多城市门诊费用不予医保报销,或医保报销比例较低,个人负担过重,使得部分患者负担不起较贵的药物治疗费用,因而更不可能做到长期随访观察。

  据说肾脏病专家的短缺仍然是中国慢性肾脏病管理的一个挑战,2008 年中国有 8000 位医生是登记在册的肾脏病专家,相当于一位肾病专家会应对 15000 位患者这样一个数据。从短期和长期的角度来看,这样的状态如何能被改善和解决呢?

  吴华教授: 其实像在北上广这样的大城市,近几年肾脏病医生的短缺程度已经改善了。但是在小城市,仍然存在肾脏病医生短缺的现象。一些透析室不是由有经验的肾科医师负责,而是普内科、心内科或退休医师管理。如果我们能够改善县级医院的医疗水平,给中小规模医院的医生提供肾脏病知识规范化培训,也许能够改善医疗资源的不平衡状况。

  您觉得在管理慢性肾脏病时面临的主要挑战有哪些?

  吴华教授: 首先就是国家层面,如果我们医保政策能更好,覆盖更多的药物,覆盖门诊的费用,将肾脏病纳入慢性疾病的管理范畴,能使患者吃得起药、看得起病,得到更好的长期监测和治疗,患者获益就更好。其次是医生层面,不论是肾内科医生、大内科医生、还是全科医生,都应该不断学习肾脏病的基本知识,提高对肾脏病的认识,并且让患者了解慢性肾脏病是长期、慢性进展的疾病,需要长期治疗随访。再次是患者的宣教问题,如何进行饮食营养管理,如何预防肾脏病的进展,需要肾内科医师和营养科医师等多学科的合作,定期做宣教,普及低蛋白饮食的相关知识,了解疾病进展的相关危险因素,积极配合治疗,定期监测各项指标,学会自我管理。此外,对于经济条件较好的地区,建议开展体检或普查,以期提高肾脏病早期诊断率。对于高血压、糖尿病患者,起码做到每年一次检测尿常规和肾功能。这些都是我们的任务和面临的挑战。

  对于不同阶段的慢性肾脏病患者您是如何管理的呢?

  吴华教授:主要是根据他的肾功能分期情况来决定治疗方案。比如,对于 CKD3 期的患者,肾功能轻度减退,并发症不多,应该积极治疗原发病,控制尿蛋白水平,积极防治各种危险因素,如控制好血压、血糖、血脂、血尿酸水平等,适当低蛋白饮食。对于 CKD4 期、5 期非透析患者,应该积极防治各种并发症,如肾性贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、矿物质与骨代谢紊乱、心血管并发症,严格低蛋白饮食,同时还要防治营养不良及各种感染的发生。根据患者有无水钠潴留、电解质紊乱、营养状况等各项指标,调整水、盐、热卡、蛋白质的摄入量,以及各种药物种类和剂量。在各种应激状态下,注意防止慢性肾衰基础上发生急性加重的可能。对于 CKD5 期患者,要掌握好择期肾脏替代治疗的时机,以及透析治疗的方案。

  您如何看待营养治疗?

  吴华教授:营养治疗在 CKD 治疗中的地位非常重要。大家都认可它的重要性,肾内科医生都知道 CKD 患者低蛋白饮食的必要性,但是在低蛋白饮食的同时还应该配合使用α- 酮酸。此外还有盐、糖、脂肪、嘌呤、钾、钙、磷、维生素等各种饮食要素的管理。

  你认为有没有必要加强肾脏营养的认知?

  吴华教授:对于 CKD 管理来说,营养治疗是很重要的一部分,所以非常有必要通过科学的教育和有效的工具来提高医生的认知,来鼓励他们将营养治疗作为早期有效的干预方式。

  您是如何看待应用多学科交叉的方式来治疗慢性肾脏病患者?多学科交叉治疗涵盖了哪些科室呢?

  吴华教授: 多学科的交叉沟通交流是非常必要的。慢性肾脏病是由多种病因构成的,它的并发症也与许多相关科室相关,如高血压肾损害、肾动脉粥样硬化伴狭窄、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、狼疮性肾炎、小血管炎相关肾损害,脓毒血症导致的 AKI,血栓性微血管病等各种病因均可导致急慢性肾脏病。此外,慢性肾脏病患者需要手术时,也需要各手术科室的配合和沟通。多学科主要有心血管内科、内分泌科,呼吸科、感染科,消化科,血液科,免疫风湿科,有时也还有肿瘤科。像泌尿系肿瘤我们也常常碰到,如膀胱癌、肾癌手术后;前列腺肥大严重尿潴留导致肾后性梗阻,均可发展至尿毒症。此外,眼科会诊在鉴别糖尿病视网膜病变、高血压视网膜动脉硬化,恶性高血压的视乳头水肿、慢性肾病的视网膜病变方面,都缺少不了眼科的功劳。耳鼻喉科、口腔科、皮肤科与肾内科也有着非常密切的关联。

  在延缓肾病进展方面,你认为还有哪些方面可以改善?

  吴华教授: 有很多肾脏病人散在了其它科室,没有得到及时有效的诊断和治疗。加强多科室合作有助于肾脏病人得到早期的诊断和治疗从而节省治疗费用。

  复方α- 酮酸的使用,在中国的认可度和使用状况目前是怎么样的?

  吴华教授:α- 酮酸的认可度是高的,基本上我们医院慢性肾脏病的患者都在用。在国内复方α- 酮酸是可以买到的,但由于药品价格较贵、或不能报销并没有被广泛使用。问题不在于医生对于复方α- 酮酸疗效的认识不够,而是在于医疗保险政策和操作流程的限制。比如很多地区医保政策,只有住院药费是可以报销的,而在整个长期的治疗过程中一直住院是不现实的。因此需要各地区的医保政策能够覆盖慢性肾脏病的门诊治疗费用,将会扩大这类药物的普及应用。

  延迟透析对于患者本身和医院都有哪些好处?

  吴华教授: 对于患者本身和他的家庭来说,每周来医院做三次透析非常不便,也会带来巨大的经济负担和精神负担,延迟透析可以减轻这些负担。对于医院来说,也可以减轻透析室的运营压力。

  在实施低蛋白饮食加α- 酮酸的时候,你有看到任何不良反应吗?

  吴华教授: 因为α酮酸含有钙离子,不良反应偶见高钙血症。如果患者的血钙水平高,就需要注意将α- 酮酸减量使用。还有些年龄较大的患者反映该药片较大,不易吞咽,如果研碎,气味特殊难以下咽,或感觉恶心不适。

  您如何评价中国现有的酮酸药品?

  吴华教授:我认为近 20 年酮酸种类在中国市场不多,我倾向于高质量和品质的药品,这些与公司注重临床科研、重视肾脏病患者的知识普及和宣教分不开。虽然现在也有一些仿制品上市,但是无论从药品质量、药品价格和患者服务方面还是不同的。

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