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肾移植后早期 治疗顽固性高血压

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核心提示:高血压是肾移植后常见并发症之一,术后近期发生率高达80 %~90 %。肾移植后高血压与许多因素有关:原发性高血压、自身肾脏疾病、移植肾功能障碍、移植血管再狭窄诱发的高血压及药物诱发高血压(如免疫抑制剂) , 急性或慢性排斥反应等〔2〕。

  肾移植后早期出现顽固性高血压,不仅危及肾移植受者的生命,而且严重影响移植肾的长期存活和生存质量。近3 年来我院15 例肾移植后早期顽固性高血压患者接受了降压药物联合治疗,效果较满意,现报告如下。

  1  资料和方法

  15 例肾移植患者中,男11 例,女4 例;平均年龄45. 2 岁。患者原发病为慢性肾炎,均首次接受同种尸肾移植。10 例患者移植前有高血压史,长期服用二联以上降压药,其中5 例术前控制不理想(130~160/ 85~110 mmHg) 。15 例患者都符合Kaplan 和JNCVI (1997) 诊断顽固性高血压的标准,出现时间最早为术后第1 天,最晚为第6 天,血压高达140~230/ 90~120 mmHg (1 mmHg =0. 133 kPa) 。全部患者术后尿量都大于4 000 ml,其中6 例达10 000 ml ;补液原则是出入平衡,循环补液。

  控制高血压的药物治疗至少4 联以上,以血管紧张素转化酶抑制剂和钙通道阻滞剂为基础,同时加用血管扩张药物(如可乐定、消心痛、哌唑嗪) 、β肾上腺素能受体阻滞剂(如倍他乐克和达利全) 等。

  由于患者术后尿量多,故只是尿量偏少时才偶尔应用速尿等利尿剂。当高血压口服药物效果不理想时,改用微量泵静脉给予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁。高血压危象时首先微量泵给予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁,如应用后1 h 内血压无变化或反而升高者,改为硝普钠微量泵经静脉给药。如仍效果差时应用硝普钠。患者均在监护室中24 h 持续监护血压等生命体征。给药方法:硝酸甘油10mg 或/ 和立其丁30~60 mg 加入生理盐水50 ml,按5~20 ml/ h 微量泵给予;硝普钠25~50 mg 加入生理盐水50 ml,按30~60 ml/ h 微量泵给予。

  全部患者术前均一次性应用抗白介素2 受体抗体50 mg ;甲基泼尼松龙术中1. 0 g ,术后3 天用量为480 mg/ d。3 天后采用三联免疫抑制方案:泼尼松60~70 mg/ d,2 周内逐渐减量至15~20 mg/d ;骁悉1. 0~2. 0 g/ d;环孢素(Cs) A 按6~8 mg ·kg - 1 ·d - 1 给予,9 例;他克莫司( FK506) 按0. 1~0. 15 mg ·kg - 1 ·d - 1 给予,6 例。

  全部患者常规每天检测血肌酐(SCr) 和24h 尿肌酐清除率(Ccr) 。彩色超声多普勒检查排除移植肾动脉狭窄

  2  结果

  15 例肾移植患者中14 例顽固性高血压均控制到140/ 90 mmHg 以下,时间为3~8 天,平均5. 7天。其中6 例因口服降压药物时血压波动大,且易反复,遂立刻停用口服药物,改为微量泵静脉给予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁,持续2~4 天,血压控制良好后再改为以钙通道阻滞剂和转化酶抑制剂为主的二联或三联用药。1 例顽固性高血压发作第2 天并发脑溢血,行开颅血肿引流术2 次,但仍反复出现高血压危象,一度高至230/ 130 mmHg,只有硝普钠才能控制,停药后马上反弹,最终死于多器官衰竭。

  顽固性高血压发作过程中,出现急性排斥反应的患者5 例,发生率为33. 3 %。急性排斥反应逆转后,高血压也易控制且口服二联或三联降压药物就可控制至正常范围。肾功能情况:所有患者只有5例在移植后3d 的肾功能恢复正常;其余10 例移植后3 天的SCr 不能降至正常,在150~300μmol/ L间小幅波动,Ccr 受影响大,在20~100 ml/ min 间波动。血压控制良好后肾功能才恢复至正常水平。彩色超声多普勒检查未发现移植肾动脉狭窄患者。由于采用四联及其四联以上的降压药物治疗。

  不增加单种药物为大剂量或超大剂量,基本未出现明显的降压药物的不良反应。降压药物一般为上午和下午各服1 次;6 例顽固性高血压出现在凌晨4~5 时和夜间12 时,对此类患者改为晚上7~8 时服药或q 8 h ,取得良好的控制血压作用,且血压控制稳定,波动小。

  3  讨论

  高血压是肾移植后常见并发症之一,术后近期发生率高达80 %~90 %。肾移植后高血压与许多因素有关:原发性高血压、自身肾脏疾病、移植肾功能障碍、移植血管再狭窄诱发的高血压及药物诱发高血压(如免疫抑制剂) ,急性或慢性排斥反应等。移植术后早期高血压主要与大剂量免疫抑制剂、手术应激及体液严重失衡等有关。肾移植后出现顽固性高血压的治疗十分棘手,且易出现危及生命的脑、心血管意外,如本组有1 例女性患者出现脑卒中,反复出现高血压危象,只有硝普钠才能控制,最后死亡。

  肾移植后顽固性高血压治疗的目的不仅在于降低血压本身,还在于保护移植肾功能并全面降低心血管严重的并发症。目前治疗高血压的药物种类繁多,如何合理、有效应用,才能取得理想效果?

  本组资料提示肾移植后早期顽固性高血压发生时,应至少4 联或4 联以上用药,以ACEIs 和CCRs 为基础,加用血管扩张药物、利尿剂或β受体阻滞剂。ACEIs 在降压的同时能保证重要脏器的血流,对心、脑、肾有保护作用。实验研究证明,苯那普利可使肾移植患者的血压显著降低,同时对患者的血清肌酐尿素氮、CsA 血药浓度无显著变化。CCRs 不仅有良好的降压作用,而且可以改善肾血流量和肾功能,且直接对抗CsA 的收缩血管作用而防护CsA 肾毒性。CCRs 可能影响血CsA 浓度,因此在CCr s 与CsA 合用时必须密切监测CsA 血药浓度。

  本组未出现因降压药物副作用而停药的病例,说明不要盲目增加药物剂量,以免增加不良反应。

  降压药物应以长效、缓释制剂为主,同时辅以短效药物,如此降压平稳,患者依从性好;部分患者晚间或晨间出现顽固性高血压时,下午用药可推迟到晚上,或q8h 。降压不宜过快、过低,与原发性高血压不一样,肾移植后顽固性高血压的初始降压目标安全范围在180~150/ 75~90 mmHg 之间。硝酸甘油和立其丁主要是扩张小静脉及小动脉,有效且迅速降低外周血管阻力,但不影响心输出量,对移植肾无影响,因此,特别适合于肾移植术后高血压危象的首选治疗。我们对血压波动大的顽固性高血压患者单纯微量泵给予硝酸甘油和立其丁2~4 天,效果理想,优于口服用药。当发生高血压危象,本组也先用硝酸甘油和立其丁,效果差时才用硝普钠。

  微量泵给药能够精确控制药物输入剂量,可依监测血压来迅速、及时调整。硝普钠是一个强有力的血管扩张剂,掌握不好极易出现低血压而影响移植肾功能出现少尿;而我们在使用过程中,血压波动极小。这对移植肾的功能恢复相当重要。微量泵使用时,通过动态血压监测,根据血压高峰与低谷时间,选择不同作用时间的降压药及调整服药时间,提高治疗效果,减少治疗的盲目性和副反应发生。微量泵静脉给予降压药物治疗肾移植后顽固性高血压值得临床推广。

  肾移植后合并高血压者其急性排斥反应(AR)发生率远远高于血压降低者,降压治疗可明显减少AR 的发生。本组患者2 周内AR 发生率高达33. 3 %,排斥得到逆转后血压也下降,提示在顽固性高血压难以控制时应移植肾穿刺活检排除AR。

  肾移植患者术后发生顽固性高血压,不仅会导致心血管系统并发症,而且对移植肾的功能也有明显危害影响其存活时间。高血压可以加重移植肾脏功能和结构上的损伤,逐步引起移植肾功能不全。

  当顽固性高血压得到有效控制,肾功能也恢复良好。本组10 例移植后3 天的SCr 仍不能恢复正常,而且Ccr 受影响更大,在20~100 ml/ min 间波动。

  其实,除联合、个体化应用降压药物外,有效控制或避免肾移植后早期顽固性高血压还有许多工作要做。向军等对21 例存在药物无法控制的顽固性高血压的尿毒症患者先行双肾切除,再行肾移植术,结果降低肾移植术后高血压的发生率,移植肾1年存活率显著提高。免疫抑制剂会引起高血压已被大家所共识,尤其是CsA 和皮质激素,并且与剂量有关。CsA 即使用最低治疗量也可引起肾脏小动脉收缩,引起全身内皮细胞的损伤,还可使血浆肾素活性增高。FK506 与环孢素相比较在引起高血压方面无显著性差异,而雷帕霉素很少引起高血压。这些探索将为肾移植后早期顽固性高血压的预防或有效治疗提供新的思路。

(实习编辑:杜念念)

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