高度警惕妊娠合并慢性肾炎

　　慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，它不是一种单一疾病，而是由多种不同的疾病侵犯肾小球引起的慢性疾病，病程在一年以上，具有蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退等特征。过去以为怀孕合并慢性肾炎的情况并不多见，但自从开展肾穿刺活组织检查以后，发现怀孕时合并高血压的女性中，百分之二十存在慢性肾脏病变。

　　怀孕后泌尿系统出现的改变

　　怀孕后肾脏的X光片检查发现，其长度增加一厘米左右，同时伴有肾盏、肾盂及输尿管的扩张，这可能与怀孕时期体内激素包括醛固酮、孕酮、雌激素分泌量增加，以及子宫增大后在骨盆入口处压迫输尿管有关。

　　怀孕后肾功能最明显的改变是，肾脏的滤过率和肾脏血流量都增加百分之三十至五十，但尿素氮和肌酐的产生并不增加，因而孕期血中尿素氮及肌酐的含量相对减少。

　　怀孕对慢性肾炎的影响

　　患有慢性肾炎的女性怀孕后会使肾脏功能受到影响，甚至导致肾功能恶化，这主要是因为怀孕后肾脏血流量、滤过率增加，加重了肾脏的工作负担。而且怀孕后，孕妇和胎儿的代谢产物排泄增加，血液处于高凝状态，容易发生纤维蛋白沉积和新月体损害肾脏，而且怀孕期间的某些并发症如高血压等也会加重肾脏病变。如果怀孕前已有严重的慢性肾炎，怀孕后往往病情恶化。轻微肾衰竭患者（血清肌酐也不超过1。4 mg/dL）会肾功能减退，血压上升及尿蛋白质增加，但产后则恢复以前水平。血清肌酐超过1。4 mg/dL的患者则会有肾功能衰退及血压明显上升。30-40%严重肾衰竭患者，（血清肌酐超过2。5mg/dL）产后一至二年内会进入肾衰竭末期。

　　慢性肾炎对母婴的影响

　　慢性肾炎对胎儿的影响，与肾炎的程度有关。如果在发病早期，孕妇只有蛋白尿，而没有高血压、血清肌酐也不超过1。4 mg/dL时，肾炎对胎儿的影响就比较小，但如果慢性肾炎病程长致使胎盘功能减退，就可影响胎儿在宫内的生长，出现发育迟缓甚至宫内死亡。

　　孕妇如有高血压、氮质潴留、肌酐大于1。4 mg/dL时，肾功能恶化的机会就明显增高，出现流产、死胎、死产的机会也随之增多。总之，血压越高，肌酐水平越高，母婴的危险性越大。

　　诊断

　　慢性肾炎的病程一般较长，因此不同病期临床表现也有所不同，一般都有蛋白尿、血尿或管型尿。疾病到了后期则大多数有浮肿、贫血、高血压和肾功能不全。如果怀孕前患过急性肾小球肾炎、怀孕前或怀孕二十周以前出现蛋白尿、水种等症状，就容易确诊。

　　需要鉴别的疾病

　　有些慢性肾炎孕妇没有明显症状，大多是在尿常规检查发现异常后才首先出现高血压、嗜睡、贫血等问题，所以应注意与下列疾病相鉴别：

　　1、 妊娠高血压综合征：妊娠高血压综合征的患者也会出现蛋白尿、水肿等症状，但不同的是这种情况在怀孕前并无水肿及蛋白尿，一般到了怀孕二十周以后才发病，发病时先有不同程度的水肿及高血压，而后才出现尿蛋白，而且尿蛋白的量不定，尿中一般不出现管型。血中尿酸水平增高，这点也与慢性肾炎不同。

　　2、 原发性高血压：患有原发性高血压的孕妇，大多年龄较大，在怀孕前就已经出现高血压，早孕时即可发病。血压多大于200/120毫米汞柱而没有不舒服的感觉。另一个明显的不同是高血压患者大多没有水肿、尿蛋白及管型，肾功能也不减退。难以判断时还可以通过检查眼底动脉是否硬化来确诊。

　　3、 肾盂肾炎：怀孕合并肾盂肾炎也会有尿蛋白，但不同的是肾盂肾炎的尿检查以白细胞增多为主，很少见有管型，尤其是颗粒管型。尿蛋白一般不超过（++），二十四小时尿蛋白定量在1~2克，这一点与慢性肾炎的尿蛋白明显不同。另外，肾盂肾炎常有寒战、高烧、尿频等症状，培养尿液可以发现病菌。

　　慢性肾炎患者怀孕的条件

　　1、 急性肾炎已经治愈；

　　2、 慢性肾炎处于潜伏期；

　　3、 以上两种情况最少维持两年以上；

　　4、 只有轻度蛋白尿、水肿，而且没有高血压的一型慢性肾炎患者可以怀孕；

　　5、 如果仅有蛋白尿，或者有高血压，而且血压低于150/110毫米汞柱，肌酐不超过1。4 mg/dL者，可在严密监护下怀孕。

　　不宜怀孕的情况

　　如果慢性肾炎的女性怀孕前已有蛋白尿，或高血压，而且血压超过150/110毫米汞柱，肌酐水平大于2。5mg/dL，就不适合怀孕，一旦怀孕应在三个月内进行人工流产。

　　治疗措施

　　目前对慢性肾炎没有特效治疗药物，整个怀孕期间都应密切监护孕妇和胎儿，根据孕妇、胎儿的状况决定是否可以继续妊娠，并根据孕妇的血压、尿蛋白、肾功能情况、孕周、胎盘功能及胎儿状况，综合决定分娩时机及分娩方式。

　　1、 一般经过治疗，妊娠维持到三十六周时，可以根据病情考虑终止妊娠。此时胎儿已经成熟，分娩可使胎儿及早脱离不利的环境，同时也避免加重孕妇肾脏损害。

　　2、 合并妊娠高血压综合征或者血压不易控制、肾功能减退时，在胎儿月龄较小时也应考虑通过药物促使胎儿肺成熟，以便及时终止妊娠。在怀孕三十三周以后，婴儿已有存活可能，如果这时出现严重的胎盘功能减退，应及时进行剖宫产，避免胎死宫内。

　　3、 分娩方式：因怀孕合并慢性肾炎时胎盘功能低下的机会增高，需提前终止妊娠，而且宫颈多不成熟，胎儿对缺氧的耐受能力差，所以应考虑剖宫产。新生儿出生后因体质弱，一般需要做特殊护理。

　　孕妇的注意事项

　　患慢性肾炎的孕妇，应保持情绪稳定，保证充足的休息、睡眠，注意防止风寒、感染。适合吃含优质蛋白质、维生素丰富的食物，并适当减少食盐量。体质较弱或合并贫血、低蛋白血症时，应及时纠正。

　　怀孕到了中期后，卧床休息应取左侧卧位。定期到医院检查体重、血压、化验小便，以便及早发妊娠高血压综合征。

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　 （实习编辑：陈占利）

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