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急进性肾小球肾炎的诊断及治疗

2009-10-19 23:45:0039健康网社区
核心提示: 急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎(acuterapidly progressive glomerulonephritis,APG)的简称。

  急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎(acuterapidly progressive glomerulonephritis,APG)的简称。它起病急骤,可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化,以少尿(无尿)性急性肾功能衰竭为多见。

  【诊断】

  多数病例根据急性起病、病程迅速进展、少尿或无尿、肉眼血尿伴大量蛋白尿和进行性肾功能损害等典型临床表现,以及结合肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成病理形态改变,一般不难作出诊断,但要注意不典型病例。

  明确本病诊断后,尚应区别特发性抑或继发性,重视本病的基本病因诊断甚为重要,因为各种疾病引起急进性肾炎的预后不同,且治疗方法和效果也异,多数作者认为,急性链球菌感染后肾小球肾炎引起者预后较周身疾患引起者为好。此外,同样是周身疾患引起者,如能早期诊断,如紫癜性肾小球肾炎引起者预后可能较多动脉炎或肺出血-肾炎综合征为佳,但这几种疾患在诊断上常易混淆,应注意鉴别。

  【治疗措施】

  对本症群的治疗宜及早进行,若新月体在70%以上,或血肌酐浓度在5mg%以上者,虽积极抢救,但肾功能恢复机会不多,然常有个案报道严重病例经血透及积极治疗好转者。在此类病人血中常有高浓度抗基底膜抗体或免疫复合物,若不清除可继续作用于肾小球,造成不可逆的损害。此外,免疫反应激发的凝血,是刺激球囊上皮细胞增殖,形成新月体的主要条件。动物实验中早期使用肝素,可减少或防止新月体形成,因此可采用下列措施。

  1.使用大剂量肾上腺皮质激素及免疫抑制剂,以抑制炎症反应,减少抗体生成。用480~1000mg甲基强的松龙或500~1000mg琥珀氢化考的松静脉注射,连续4日,或间日注射4~6次;如无静脉注射剂,则服用大剂量强的松或地塞米松。我们采用琥珀氢化考的松100~200mg加于5%葡萄糖液20ml,静脉内注射,隔1~2小时重复一次,每日总量为500~1000mg,连续3天;以后改口服强的松40mg/d,早期病例伴有间质水肿和炎症细胞浸润者,短期大剂量使用激素效果可能较好。对新月体和间质已纤维化以及后期病例,采用透析疗法为宜。

  2.应用抗凝剂低分子量肝素、尿激酶、华福林(warfarin)配合潘生丁等治疗。肝素治疗要早,持续用药时间要长,剂量适中,并严密观察出血倾向,每日50~75mg加在5%葡萄糖液250ml中静脉滴注较为安全;尿激酶用法为每日2次,每次2~4万单位,静脉注射,维持优球蛋白溶解时间在90~100分钟。只要无出血等禁忌证发生,应长期连续全使用肝素,并配合潘生丁静脉滴注或口服,两者可有协同作用。

  3.透析疗法 由于本病病程为持续进展,预后甚差,非透析疗法无肯定疗效,出现终末期肾功能衰竭病例应采用腹膜透析或血液透析,后两者较长期使用激素或免疫抑制剂为安全;对年龄大、心血管功能差、有出血倾向者,以选用腹膜透析为宜;拟采用血浆置换者可先做血液透析。

  4.血浆置换法 以降低血中抗体或免疫复合物浓度。每天置换掉血浆2~4L或每周3次,联合应用类固醇激素、细胞毒药物治疗RPGN,尤其肾小球内Ig线性沉积者近期效果显著。对非抗基底膜抗体介导的RPGN,血浆置换联合免疫抑制剂治疗也可获得疗效。这类病人可能存在着“顿挫型”的系统性坏死性血管炎。由于缺乏糖皮质激素冲击加免疫抑制、和血浆置换加醣皮质激素和免疫抑制剂疗效的对比性前瞻性研究,因此血浆置换的疗效还不能肯定。目前由于血浆置换技术已有改进,特制的血浆滤器,且加用吸附血浆中抗体的容器,大部分血浆又可回输入病人体内,可节省大量的新鲜血浆,又可降低丙型肝炎的发生率。

  5.肾移植后RPGN病人有可能复发,但难以确定每一个病例究竟有多少复发的可能性。循环中存在抗基底膜抗体的患者,在开始血透治疗后观察3~6个月,然后再进行肾移植。在肾移植前,先行双肾切除术能否降低复发并无定论。

  6.抗ICAM-1和VCAM-1及它们的反受体LFA-1、Mac-1和VLA-4能抑制抗GBM抗体引起鼠模型的蛋白尿和肾小球中白细胞的浸润。

(实习编辑:陈莹)

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擅长领域:劳万生,医学博士,主治医师,内科医师,毕业于大连医科大学内科学。博士毕业后在汕头大学医学院第二附属医院肾内科工作。有6年的临床工作经验,能熟练掌握内科常见病,多发病的诊治技术,并掌握肾内科急慢性肾小球肾炎、尿路感染、肾病综合征、间质性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、急慢性肾衰的诊疗常规,多次参与急性肾衰、急进性肾小球肾炎、慢性肾衰合并上消化道大出血、慢性肾衰伴急性左心衰等危急重症的救治,熟悉腹膜透析、血液透析及肾穿刺活检术等操作。发表SCI论文2篇(IF分别为0.7,1.5)。