注意你家的孩子－－儿童期系统性小血管炎

　　1　过敏性紫癜　为儿童期最常见的血管炎。病因不清，约50%患儿有前驱期上感史，近期有报道本病与其他疾病如风湿热、结核、结肠炎等相关。患儿IgA型抗内皮细胞抗体升高，可能与血管炎损害有关。白介素21受体拮抗基因多态性与肾脏损害相关。典型临床表现为突出皮肤表面的紫癜、关节和胃肠道症状。年幼儿和年长儿不同，2岁以下儿童肾脏受累少见，皮下水肿多见。85%患儿有胃肠道受累，表现为急性腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血。内镜下显示红肿、出血、侵蚀、溃疡等黏膜病变，十二指肠第二段较球部病变明显，胃、空肠、结肠、直肠侵蚀少见。组织学显示非特异性炎症，毛细血管内IgA沉积。肾脏损害的发生率为10%～50%，9岁以上儿童更易发生，总体预后好，但1.1%～4.5%可持续，不到1%的病例可进展为终末期肾衰竭。组织学可见到从微小病变到严重的新月体型肾炎。电镜显示系膜、内皮下、上皮下电子致密物沉积。免疫荧光显示IgA、C3、IgG、IgM、纤维素和备解素广泛沉积。最近报道其他少见并发症如颅内出血、肺出血、眼眶下血肿、双侧视网膜中央动脉闭塞等。诊断：依赖于临床症状和体征。皮肤活检(对诊断并非必需)显示白细胞破碎性血管炎。其他血管炎综合征或风湿性疾病如抗磷脂综合征起病可与过敏性紫癜类似需鉴别。治疗及预后：主要是支持治疗。关节痛可选择非甾体抗炎药，不会增加紫癜和上消化道出血的危险，但肾功能不全者慎用。激素对腹痛的疗效还需循证医学证实。合并紫癜性肾炎的高危因素有：年龄>4岁，消化道出血，皮疹持续1个月以上，凝血因子VIII活力<80%。多数肾脏病变为暂时性，无需积极治疗；如果血尿合并肾病程度蛋白尿、肾病综合征和肾功能不全(3种情况都应该做肾组织活检)、肾组织活检新月体超过50%者应积极治疗。一项前瞻性研显示，尿中N2乙酰2β2D2氨基葡萄糖苷酶和α1微球蛋白水平与病程第1，6，12个月时肾脏情况相关。若两种蛋白均阴性，有很强的阴性预测价值，可能为评价预后提供一个参考指标。非对照研究显示，对严重紫癜肾炎的积极联合治疗可改变其自然病程。

　　2　抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎　抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎包括韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎(Churg2Strauss综合征)，其发病机制不清，可能与ANCA的产生有关。ANCA代表一族抗中性粒细胞胞质成分的抗体谱，检测方法主要有间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法。根据荧光分布ANCA分为胞浆型(cANCA)和核周型(pANCA)。前者主要抗原成分为人类中性蛋白酶3、丝氨酸蛋白酶，后者为髓过氧化物酶。

　　2.1　WG　WG为坏死性结节性血管炎，主要累及上下呼吸道和肾脏。任何年龄均可发生，儿童少见，年发病率不到1/200万，成人75%为男性，儿童男女比例相近。临床表现：儿童与成人类似，有发热，纳差，体重下降，紫癜样皮疹，肌炎或肌痛，关节炎或关节痛、上呼吸道症状包括鼻窦炎、鼻出血、中耳炎和声嘶。肉芽肿性炎症可引起黏膜溃疡和鼻中隔穿孔。肺部无临床症状时X光平片可表现异常，如单发或多发结节、磨玻璃样浸润影或空洞。肾脏受累出现较晚。眼部可表现结膜、角膜、巩膜、色素膜的病变，眶部假瘤也很常见。多发性单神经炎常见，偶尔有中枢神经损害。辅助检查可有贫血，白细胞升高，高丙球蛋白血症，血沉增快。诊断：肾外组织活检为坏死性肉芽肿性血管炎。肺实质、上呼吸道活检的诊断率分别为91%，21%。肾活检特征性改变为节段性局灶性坏死性新月体性肾小球肾炎，少或无免疫沉积。WG中cANCA的敏感性为28%～92%，特异性为80%～100%；除外感染后对伴有鼻窦炎、尿沉渣异常、肺部有结节或浸润的患者，cANCA阳性预测值>90%；ANCA水平随WG病程而变化，但对个体患者的动态检测不能评估病情和预测复发，仅靠滴度的升高无法作为用药或加量的指证。治疗：应该个体化。累及主要器官(如肺、肾、神经、眼)时，成人采用激素加细胞毒药物的联合治疗；儿童诱导缓解阶段治疗同成人，维持阶段可用小剂量激素加氨甲蝶呤和复方新诺明。患儿多见声门下狭窄，并且对免疫抑制剂无反应，可采用长效激素气管内扩张注射。

　　2.2　显微镜下多血管炎　血管炎国际命名共识会议将该病定义为累及小血管的坏死性血管炎，无或少免疫沉积，与WG有许多相似之处，主要临床特征包括肾小球肾炎，肺出血，多发性单神经炎，发热等，pANCA阳性率为40%～80%，诊断需活检证实。诊断：活检证实小血管或小2中动脉非肉芽肿形成的坏死性血管炎。肺出血者肺组织病理显示肺泡毛细血管炎，有血液渗入肺泡腔，但免疫荧光无线性沉积(与肺出血肾炎综合征鉴别)。肾组织活检病理与WG相似，为节段性坏死性肾小球肾炎。治疗：有肺、肾、神经等重要器官受累的，用激素联合免疫抑制剂治疗。

　　2.3　Churg2Strauss综合征　以哮喘、发热、高嗜酸细胞血症，系统性血管炎为特征；可发生于任何年龄，男女发病无差异；发病率为3/100万。组织学特征为组织嗜酸细胞浸润，血管外过敏性肉芽肿，小血管坏死性血管炎。按自然病程可分为3期：前驱期，表现过敏性鼻炎和哮喘；嗜酸细胞增多症期；血管炎期，出现神经、肺、心脏、胃肠道和肾脏损害。临床表现：发热，肺浸润，皮肤血管炎(皮下结节)，心包炎(充血性心力衰竭)，外周神经病变，胃肠道血管炎，关节痛或关节炎，肾脏损害(肾活检显示局灶性节段性坏死性肾小球肾炎，有或无新月体形成，免疫荧光阴性)。实验室检查：贫血，白细胞增多，外周血嗜酸细胞血症，pANCA阳性率在50%以上。诊断：哮喘或过敏性鼻炎患儿合并嗜酸细胞血症出现多脏器损害症状时需考虑本病，皮肤、肾脏、肌肉、肺活检显示坏死性血管炎，肉芽肿形成，嗜酸细胞浸润可证实。pANCA阳性有助于诊断。治疗：激素有效，但血管炎缓解后哮喘仍持续，影响激素的减停。有危及生命的脏器损害者可加用免疫抑制剂如CTX。预后：与有无重要脏器如心脏、胃肠道、中枢神经系统、肾脏等损害有关，超过2个以上脏器受累的存活率为63%，无上述脏器损害的为88%。心脏受累是死亡的主要原因。

（实习编辑：吴晓薇）

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