促使局灶性肾小球硬化症进展的因素

　　Thomson，Schnaper，Takeda等许多学者对特发性FSGS是如何发生的进行了大量的实验研究，但至今为止它仍是一个谜。相反近年来已明确了一些加速FSGS进展的因素，它们包括：生长因子、高血压、蛋白尿/高脂血症等。

　　1　生长因子　大量人类及动物实验研究已证实特异的生长因子与肾小球硬化之间有密切关系。肾小球异常生长常与肾小球硬化相关，相反降低过度肥大则可能使肾小球硬化程度减轻。比如FSGS患者肾小球体积较MCD或正常对照组大，也证实了这些实验研究结果。临床上能引起肾小球异常生长的诸因素包括：缺氧(紫绀性心脏病，镰状细胞贫血，肥胖相关的睡眠呼吸暂停)，肾单位数量减少(肾移植，单侧肾发育不良，一侧以上肾切除)。然而到目前为止，糖尿病肾病及特发性FSGS患者肾小球体积增大的原因尚未完全明了。一些作者通过系列肾活检观察发现，最终进展为FSGS的儿童MCD患者，除首次肾活检肾小球体积大于年龄相匹配的正常对照组及重复活检仍为MCD的患者外，肾小球数量也明显少。这说明肾小球体积大、数量少很可能是FSGS的早期特点。

　　分析接受成人供肾肾移植患儿肾活检资料发现，移植肾肾小球体积增大者FSGS复发，相反肾小球体积无异常增大者则在同样长的病程中并不发生FSGS。因此移植肾早期，肾小球肿大可以预测移植肾预后，生长因子异常表达则为肾小球硬化的基础。

　　FSGS病变的分布常常是不均匀的，一般皮质深层皮髓交界处肾小球最先受累。脏层上皮细胞则是最早出现病变的肾脏固有细胞，巨噬细胞及一些细胞因子(PDGF、TGF-β)与硬化性病变的发生发展密切相关。因此阻断及清除细胞因子，减少巨噬细胞活性都能延缓硬化病变的进程。近年来许多作者以基因多态性为基点研究其与特发性FSGS间的关系，但至今尚无明确结论。

　　2　高血压　高血压不仅是肾脏损害的结果而且也是进行性肾脏损害的原因。因此，将血压控制在正常范围是延缓肾小球硬化的重要措施。

　　3　蛋白尿/高脂血症　与MCD一样，FSGS患者临床上常具有肾病范围的蛋白尿。动物实验已证实，蛋白尿主要来源于尚未硬化的，有正常滤过功能的肾小球。因此，迅速降低肾小球内压可以减轻蛋白尿的程度，长期使用ACEI治疗可以使肾小球内压下降，减少毛细血管壁对蛋白质的通透性，从而达到减少蛋白尿的目的。

　　假定蛋白尿本身可以加速肾组织瘢痕形成(主要累及肾小球系膜、脏层上皮细胞或小管-间质)，则重度蛋白尿者预后常常较差，同时蛋白尿还可以引起炎症介质活化。已证实，每天注射牛血清白蛋白的动物由于蛋白质超负荷而产生蛋白尿，最终引起小管-间质瘢痕形成，同时伴巨噬细胞浸润及TGF-β增加。除蛋白尿外，大量蛋白尿状态时滤过的中性脂肪对细胞外基质聚集也起到一定的作用。继发于低蛋白血症的高脂血症也能促使肾小球硬化。因此这些作者提出大量蛋白尿/高脂血症是促使FSGS加剧的原因，然而有人提出MCD和FSGS患者高脂血症的程度大致相同，而二病的预后却截然不一样，这是否表明高脂血症在进行性硬化过程中只是一个协同因素?FSGS患者肾组织学切片中常见到负荷脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)，是否这些异常的巨噬细胞在加速肾小球硬化中也有作用?尚待进一步证实。

（实习编辑：吴晓薇）

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