肾上腺性征综合征(附15 例报告)

　　肾上腺性征综合征是以外生殖器发育异常为表现的肾上腺疾患,总结我院1980 年至2001 年收治的15 例,报告如下。

　　1 　资料与方法

　　1. 1 　一般资料　先天性肾上腺皮质增生(congenitaladrenal hyperplasia , CA H) 13 例,女10 例,男3 例,年龄3 d～12 岁,平均7. 5 岁;2 例女性肾上腺肿瘤,年龄6～13 岁,平均9. 5 岁。3 例CA H 男童,阴茎发育明显早于同龄儿童,其中2 例皮肤色素沉着。10例CA H 女童体毛增多、外生殖器畸形、阴蒂肥大(2～3 cm) ,其中2 例皮肤色素沉着。2 例女性肾上腺癌儿童阴蒂发育。

　　1. 2 　化验及特殊检查　本组患儿染色体核型均正常,13 例CAH 血FSH、LH 正常,睾酮6～30. 3 nmol/ L ,尿17 酮50～18μmol/ 24 h ,尿17 羟正常,地塞米松抑制试验阳性,其中4 例电解质紊乱伴酸中毒。肾上腺B 超均未见异常。2 例女性肾上腺肿瘤血皮质醇460～560. 8nmol/ L ,睾酮为5. 1～20. 6 nmol/ L。B 超:右侧肾上腺占位2 例,性状不规则,直径3～7 cm。CT :部位大小同B 超,肿物密度不均,侵犯周围脏器。

　　1. 3 　治疗方法　13 例CA H 中9 例单纯口服强的松(20～ 60 mg/ d) , 其余4 例口服激素+ 阴蒂切除。2 例肾上腺癌行根治术。

　　2 　结　　果

　　所有患者随访6 个月至5 年。皮质激素替代治疗9 例中,5 例患儿出院后死亡,4 例女童身高发育正常。手术治疗6 例中,2 例皮质癌术后1～2 年肿瘤复发、恶病质死亡,4 例先天性肾上腺皮质增生者身高及第二性征发育正常,其中3 例青春期后有月经产生。

　　3 　讨　　论

　　肾上腺性征综合征(或肾上腺生殖综合征) 是指由肾上腺先天性或后天性病变所致的外生殖器及性征异常,主要为CA H 和肾上腺肿瘤。

　　3. 1 　CA H 　CA H 是由于某些肾上腺皮质激素合成酶先天性缺乏,致使正常的皮质激素合成不同程度受阻,ACTH 增加所致的双侧肾上腺皮质增生,是常染色体隐性遗传性疾病。在胆固醇合成各种肾上腺皮质激素过程中,类固醇羟化酶是主要的合成酶,临床最常见的是212羟化酶缺乏(占95 %) ,其次是11α2羟化酶缺乏(占3 %) ,而17α2羟化酶、碳链裂解酶、3β2类固醇脱氢酶缺乏所致的CA H 罕见。212羟化酶部分或完全缺乏至少带来三个主要方面的病理生理变化:ACTH 增加造成CA H。皮质醇合成前体物质淤滞,阻碍了醛固酮对肾小管的贮钠作用,造成水电解质代谢异常。皮质醇合成前体物质裂解产物———弱雄激素的男性化作用以及对骨龄的影响。根据212羟化酶缺乏程度不同,临床上有三种表现类型: ①单纯男性化型,占60 % ,由于能维持水电解质平衡,故出生时外生殖器男性化突出,女性确诊早。部分女婴常因外生殖器男性化而被误认为男婴,甚至误诊为尿道下裂、隐睾或因尿生殖窦发育异常就诊。在雄激素的长期作用下,女童男性化逐渐加重,阴毛早生、阴蒂勃起、手淫,骨龄高于实际年龄,学龄期骨骺闭合,粗壮丑矮,无女性第二性征,闭经,男性体形。男婴出生时全身色素沉着,少数患儿阴茎轻度增大(至幼儿期后外生殖器迅速男性成人化) ,骨龄大于实际年龄,骨骺过早闭合,青春期身高低,肌肉发达,多数患者有生殖功能,少数患者无青春期,甚至不生育。本组9 例女童即属此型,占本组的69. 2 %。②失盐型,占30 %～40 % ,此型轻者以水电解质紊乱为突出,重者出现急性肾功能不全,外生殖器畸形较前述之型重,死亡率高。女婴外生殖器男性化明显,常有阴茎及完整尿道,阴唇融合成阴囊状,但无睾丸。男婴可有大阴茎,阴茎阴囊色素沉着。本组4 例死亡患儿属此型,占本组的26. 7 %。③成年发作型,患儿出生时无电解质紊乱及外生殖器发育异常。女性至青春期出现轻度男性化症状,身材矮小、月经不规则或继发性闭经,生育后出现多毛和月经紊乱。男性身材矮小,常因雄激素过高而不育。该病可取10 周以上胚胎绒毛进行212羟化酶基因位点DNA 分析或PCR 快速检测(DNA 探针检测) 确诊。出生后则需在染色体检查正常,血睾酮、172酮增高,地塞米松抑制实验阳性基础上,排除生殖腺及肾上腺肿瘤所致的性征异常后确诊。女性CA H 要与女性真两性畸形鉴别。未经治疗或糖皮质激素治疗不当的部分男性患者易发生双侧睾丸肿块(系ACTH 长期作用于睾丸旁残存肾上腺组织所致) ,应与睾丸肿瘤鉴别。CA H 内科替代治疗目的是纠正212羟化酶缺乏所致的三个生理异常,即对肾上腺皮质功能不足者进行补充以维持水电解质平衡,抑制皮质增生,减少雄激素的分泌,缓解男性化症状和减缓骨骺过早闭合,恢复生殖功能。出生前诊断为CA H 的女婴应及早进行治疗,阻止外生殖器男性化,避免出生后阴蒂切除。出生后诊断者应及时替代治疗,根据临床类型选择皮质激素并结合睾酮、172酮和生理情况调整激素用量。女性患者和失盐型男性患者需终生替代,单纯男性化的男性患者治疗至成年有足够身高时可中断治疗。外科治疗主要是切除畸形肥大之阴蒂或进行外生殖器矫形。但术后仍需服用皮质激素以巩固手术疗效,本组4 例CA H 阴蒂切除加皮质激素者,身高及第二性征发育正常,其中3 例青春期后有月经产生。212羟化酶缺乏对儿童行为及心理影响我们还未作研究。失盐型患儿预后不良,单纯男性化患儿早期替代疗效满意,对终生替代患者需长期随访,注意皮质激素对骨质的影响和肾上腺皮质肿瘤的发生。

　　3. 2 　男性化与女性化肾上腺肿瘤是指能够大量产生性激素并使患者出现男性化或女性化的肾上腺肿瘤。此两类肾上腺肿瘤任何年龄均可发生,儿童以肾上腺癌多见[10 ] 。男性化肾上腺肿瘤患儿生长加速,女童出现阴毛稠密,阴蒂肥大,皮肤粗糙痤疮,肌肉发达、肥胖、高血压。男童性早熟,睾丸体积小(少数患儿睾丸体积大于同龄儿童) ,男女童皆可出现柯兴氏综合征。本组2 例皮质癌因阴蒂发育阴毛浓密就诊,经影像学和血皮质醇检查确诊。女性化肾上腺肿瘤少见,不管在儿童及成人患者均以乳房发育为主要症状,女童出现性早熟阴道不规则出血,男童生长迅速。该病需在临床症状的基础上,结合影像学及皮质激素检查确诊。对诊断为肾上腺肿瘤者,要根据肿瘤性质及患者的全身情况选择治疗方式。

（实习编辑：吴晓薇）

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