后腹腔镜下肾固定术治疗肾下垂的临床效果

　　肾下垂是泌尿外科的一种常见病,占正常成人的10%～20%,其中又以女性为多见。其治疗方法较多,如应用缝线、肾周筋膜、脂肪、肾被膜等将下垂肾悬吊于肋骨、腰肋韧带或固定于腰方肌或将肾脏托起等等，疗效不一,颇有争议。肾固定术作为一种治疗有症状肾下垂的方法得到了广泛地应用。随着外科学微创技术的发展，国内外学者尝试用腹腔镜微创手术治疗肾下垂并获得了较好的治疗效果。我科于2004年6月～2007年3月共完成14例腹腔镜肾固定术，效果满意，现报道如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料14例患者中女性13例，男性1例，年龄28～43岁。右侧7例，左侧5例，双侧2例。14例均为消瘦体形，主诉腰部酸胀不适感，立位或劳累后加重。2例合并有肾结石患者有泌尿系感染病史。立卧位B超示肾脏移动度4~8 cm，最明显者肾下极位于髂脊以下，肾积水15~35 mm。静脉肾盂造影可见肾脏明显下垂，肾脏不同程度积水。

　　1.2方法所有患者采用气管插管全麻，健侧卧位，适当升高腰桥，腋中线髂嵴上1~2横指处作小切口，气腹针穿刺，接气腹，压力为14 mmHg，穿入一直径10 mm Trocar，置入30° 腹腔镜，利用腹腔镜镜身左右分离，建立一定空间，在腹腔镜引导下分别在腋前线和腋后线肋缘下作切口，穿入直径10 mm、5 mm Trocar，利用2个Trocar继续分离，进一步建立空间，然后置入腹腔镜器械，先打开肾周筋膜，然后游离肾脏。术式一：使用可吸收缝线在肾中极和下极肾被膜上“8”字缝合各1针，在相当于腰1椎体和腰2椎体水平，自皮肤穿入钩针，钩出缝线，在皮下交叉打结固定，缝合肾周筋膜。术式二：将肾完全游离后，将肾周筋膜于肾下极处折叠缝合，将肾脏托于上方固定。合并结石患者先切开肾盂取出结石后再进行固定。

　　2结果

　　14例患者手术均获成功，术中失血10~50 ml，手术时间60~140 min,平均80 min。术后头高脚低位平卧1周后出院，回家卧床1周后下床活动，1个月后恢复正常工作。术后3个月复查静脉肾盂造影，8例轻度积水恢复正常，4例中度积水明显好转，1年后立卧位肾脏不再移动，全部患者腰部酸胀不适感消失。

　　3讨论

　　肾脏是有一定活动度的器官,若活动度超过正常生理范围,则会产生各种临床症状。Braasch将肾下垂分为3度：Ⅰ°表示平卧位与站立位时对比肾脏下垂1个椎体，Ⅱ°下垂2个椎体，Ⅲ°下垂3个椎体以上。肾下垂多发生于20~40岁瘦高体型的女性，右侧多于左侧，临床症状的轻重与肾脏移动幅度不完全一致。由于肾下垂造成输尿管迂曲、折叠，尿流不畅引起慢性肾积水。肾积水会引起腰酸胀不适、尿路感染以及肾结石。肾下垂具备严格的手术适应证，当因肾下垂出现集合系统梗阻或出现腰痛、血尿、结石、泌尿系统感染、Dietl综合征时，需要手术治疗。体内结缔组织松弛脆弱、肾窝发育较浅而宽、消瘦、撑托肾脏的力量减弱时,腹腔压力的降低、损伤等是导致肾下垂的主要致病因素;而局部解剖学上的特点,即肾筋膜下端开放,是引起肾下垂根本原因。所以,通过外科手段消除这一解剖学的薄弱区,是治疗肾下垂的关键所在。手术治疗的目的是将肾脏固定到正常位置,以纠正由于肾下垂引起的各种病理改变。但是由于手术方式很多，疗效不一，并且开放手术损伤很大，肾固定术的合理性和必要性受到了质疑。近年来随着微创外科技术的发展，使用腹腔镜技术治疗肾下垂的报道不断增多，1993年Urban等首先报道了采用经腹腔途径腹腔镜肾固定术治疗肾下垂。1994年Hubner等报道例10例采用经腹途径腹腔镜涤纶带将下垂的肾脏固定于腹膜和腰部肌肉，随访4～25个月患者症状全部消失。1997年Fornara等报道13例采用经腹腔途径腹腔镜将下垂的肾脏缝合固定于腰部肌肉，91%的患者症状得到改善。2001年Rassweiler等报道采用后腹腔镜治疗31例肾下垂患者，术后91%的患者症状消失。本组采用后腹腔镜技术治疗肾下垂14例，随访4～12个月静脉肾盂造影提示，患侧肾脏均位于正常位置，所有患者腰部酸胀不适感改善，取得了较好的疗效。2007年Dimitri等报道了三孔法后腹腔途径治疗1例女性肾下垂患者，疗效满意。我们认为后腹腔途径更适合肾下垂手术，在手术中必须充分游离患侧肾脏，应将肾上极、肾腹侧、肾下极、肾蒂部血管以及输尿管完全分离、游离完全。本组在腹腔镜下分别采用2种不同的手术方式治疗肾下垂，手术均获成功，术后患者均恢复良好。目前对于肾固定术的争论焦点：(1)肾固定术的适应证：关键是手术的必要性，应严格掌握其手术适应证，症状确系肾下垂所致且严重影响生活和工作。(2)肾固定术的长期疗效：目前报道腹腔镜微创治疗肾下垂最长的随访时间为9年，平均5.9年。开放性肾固定术最长的随访时间28年，大约87.5%的患者症状消失。由于腹腔镜肾固定术完全可以得到与开放手术同样的效果，因此有理由相信腹腔镜微创肾固定术治疗肾下垂也能获得类似的结果,但腹腔镜治疗肾下垂的效果仍需进一步随访观察。(3)肾固定术的卧床时间：术后应卧床休息3周，3个月内不做重体力劳动和剧烈运动，一直是作为经典的经验。由于采用了腹腔镜微创治疗方法，使这一传统的经验受到了冲击。Gaur报道采用后腹腔镜肾固定术患者仅住院1～4 d，2周后即可恢复非剧烈活动。邱剑光等报道采用后腹腔镜肾固定术患者平均住院天数2.0~3.7 d，平均2.5~6.0周恢复正常活动。本组患者早期要求卧床14～21 d，而以后的患者仅要求卧床10～14 d，4周后可从事轻体力性活动。总之，采用后腹腔镜行肾固定术治疗肾下垂短期效果可靠，手术操作简便，损伤小，患者术后恢复快，但缺乏长期的随访结果。

（实习编辑：吴晓薇）

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