经皮肾镜术在肾脏的应用

　　经皮肾镜术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为主要的现代治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式，近年来随着临床实践和经验的积累、技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围有很大发展。

　　经皮肾镜术的历史可追朔到40年代，Papel和Brow最早利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石，1955年Goodwin提示经皮肾穿刺造口的方法，开始了经皮肾镜技术的新纪元。1973年之后，法、美、日等发达国家不断生产和改进各种硬性和可曲性肾镜，促进了这一技术发展，1976年Ferstrom报告了其经皮肾镜取石的经验。1982年后，我国北京、广州、南京等地相继开展该项手术，经过10多年的临床实践，积累了数千例的手术经验。我们医院通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石等综合处理方法，90%以上的肾结石、95%以上的输尿管结石可以免除开刀。并且在临床实践中改良了经皮肾造瘘的方法，创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术，引入了气压弹道碎石机和激光碎石机、输尿管内切镜和各种扩张导管等设备，使治疗的成功率不断增加，合并症减少，治疗范围不断扩大。如一些开放手术后、ESWL后的残留结石、肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁和肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂情况，可以通过腔内技术处理，使腔内泌尿外科专业得到迅速发展。

　　经皮肾穿刺造瘘术是腔内泌尿外科基本技术之一，是实现经皮肾镜术的基础。安全、确切的造瘘不但为进一步的检查和治疗作准备，同时就其造瘘本身也是一种很好的治疗手段，它可以有效地解决各种梗阻因素引起的肾积水、肾感染甚至脓肾的引流，有助于梗阻积水肾的功能恢复。随着经验的积累的操作的熟练，经皮肾造瘘术逐渐代替了开放性造瘘术。

　　由于经皮肾造瘘及经皮肾镜术有一定的侵入性，以往的操作较繁琐，扩张通道较大且易损伤出血，影响了该项技术的推广应用。我们积累10余年1000余例经皮肾镜术的经验，提出了经皮肾微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石术（微创经皮肾取石术）。特点是创伤小、定位准、操作简单、术中出血少、病人恢复快，易于推广。

　　（一）经皮肾穿刺微造瘘术

　　1、肾穿刺造瘘器械

　　① 穿刺针 美国TLA/肾穿刺针，三棱形尖的针芯，18号金属针鞘，可插入0。035—0。038英寸导丝。或德国肾穿刺针（三套针），为18号金属针鞘，针芯为一细长带有更细针芯的小针，可减少穿刺的损伤程度。

　　② 金属导丝 0。035英寸或0。038英寸径，超过120cm长J形头软尖金属导丝。

　　③ 扩张器 有金属、高分子材料制成，拉杆天线状、管状和气囊导管等多种。现多用塑料管状扩张器，以筋膜扩张器较为实用（fascial dilators），由不透X线之Polyurethane制成，从F6—F18，以F2递增，从F12起配有一Peel-away塑料薄鞘。

　　④ 造瘘管 主张用软硬适中，壁薄透明的PVC导管，常用F10-14，为国产化已消毒的一次性产品。国外有全套连穿刺针、扩张管及造瘘引流袋的产品，为一次性使用，价格较贵。

　　2、手术适应证

　　（1） 各种梗阻性或不明原因的肾积水。

　　（2） 手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染或脓肾。

　　（3） ESWL术后石街或肾内残留结石。

　　（4） 多发性肾结石、铸型或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。

　　1、 手术禁忌证

　　除全身性出血性疾病外，其余无明显绝对禁忌。

　　高血压、糖尿病、全身性感染应先予以纠正，严重慢性肾功能不全者应注意出血倾向。

　　2、 麻醉与体位

　　（1）通常在局麻下进行，皮肤及肾包膜作浸润麻醉，B超或X线定位，如肾积水明显，可不用定位，也能进行。

　　（2）平卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面，屏弃患侧垫高30°垂直穿刺方法，使病人感觉较舒适，X线可作垂直透视便于选择性定位穿刺。医生可稍离开X光机进行操作，减少接受射线剂量。

　　3、 手术步骤

　　（1） 从12肋下腋后线皮肤作进针点，按实际情况可作适当变化，通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针，与水平成30°∽60°。与身体纵轴成50°∽80°。

　　（2） 穿中肾包膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入收集系统时有明显突破感，无积水肾或开放手术后肾此感觉不明显。当穿入肾收集系统后拔出针芯，有尿液滴出则可确定，注入稀释至36%的泛影葡胺，X线透视下明确穿刺部位及肾收集系统情况，如穿刺点在非计划的肾盏者，可以重新穿刺，向所需要的肾盏入针，初学者可以先作逆行插管造影协助定位穿刺。

　　（3） 通过造瘘针金属鞘引入0。035或0。038英寸金属导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应超过5cm，退出针鞘后，以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜，如有手术后疤痕应向深部疤痕处切割。

　　（4） 筋膜扩张器套在导丝上，向肾作通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进。由F6∽14逐渐增大，每次推动深度保持相等，避免折曲金属导丝或推动过深穿破肾盂，其过程间歇X线透视观察。最后F12或F14扩张管连同相应Peel-away薄鞘一起推入肾盂。

　　（5） 退出扩张管，将相应大小PVC管沿导丝从薄鞘内插入肾收集系统内，X线透视下了解置管位置。

　　（6） 取4号丝线在造瘘管两旁分别穿过皮肤打结，并作缠绕打结固定造瘘管，引出端连接集尿袋。

　　（二）经皮肾微造瘘输尿管镜取石术

　　随着体外冲击波碎石术的广泛开展，经皮肾镜单独作为取石已在为减少，但一些巨大结石、复杂性结石的处理，国内外学者均主张联合处理，提高疗效和缩短疗程。常规的经皮肾镜取石术，需扩张通道达F24∽36，由于通道过大增加出血的危险，无积水肾及输尿管上段普通肾镜难以操作，影响了该项技术的开展。经过10余年的临床实践，运用经皮肾微造瘘、以F8∽11。5输尿管硬镜取石的方法，对一些复杂性的上尿路结石、手术后残留结石或手术后肾盂流出道狭窄、闭锁等病人进行处理，大大提高了成功率，减少了并发症和病人的痛苦，结果令人满意。

　　1、 手术步骤

　　（1）一期取石，硬膜外麻醉，按经皮肾微造瘘术步骤（1--4），扩张F16∽18，留下相应Peel-away鞘，即可从通道内输尿管镜碎石或取石。

　　（2）二期取石，在肾微造瘘术后5∽7天、一期取石术后3∽5天进行，病人体位如微造瘘术，常规硬膜外麻醉及消毒，从造瘘管引入金属导丝，X线透视下观察导丝位置，并稍作通道扩张，一般扩到F16∽20并留下相应Peel-away塑料薄鞘，输尿管镜通过通道插入肾内进行观察和操作。小结石可直接取出，较大结石需用碎石器打碎。目前气压弹道碎石已逐渐取代超声碎石，前者的效率是后者的数十倍，可以缩短手术时间，注意首先处理造瘘所在盏的结石和清除肾盂及出口处结石，边碎石边取石，灌注液冲洗保持腔内视野清晰。

　　（3）然后转动和摆动输尿管镜的角度，向各个方向的肾盏进行观察，甚至可以通过肾盂到达输尿管上段，新一代输尿管镜为纤维镜，镜体细且有一定弹性，稍弯曲而不会改变视野形状，能进入狭窄的盏颈和上段输尿管治疗结石，唯一缺点是视野较小，观察有一习惯过程。

　　对于因角度太大超过输尿管硬镜摆动能及范围的盏内结石，倾向不必强求完全取净，可结合ESWL处理，如ESWL处理有困难，则可以用可曲性纤维镜处理，此时激光碎石器发挥优势，不过在操作上会感不便。

　　当手术结束，视具体情况，向输尿管插入导丝达膀胱，置入F5∽6双J形导管，并留置相应肾造瘘管。术后X线照片复查，结石已取清或治疗完成，2∽3天后可拔除造瘘管。因特殊原因未能取清结石者，保留造瘘管待再次取石。

　　（三） 多通道经皮肾穿刺治疗复杂性肾结石

　　PCNL已被大量报告证实是一种处理肾结石的可靠方法。配合ESWL能提高疗效，但一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性结石、手术后残石以及合并有UPJ狭窄等的情况，单纯作PCNL取石有其独特的地位。单通道操作手术速度慢，数个肾盏的结石清除受限制，多通道穿刺可以弥补其不足。

　　方法：在单通道穿刺取石基础上，如已为二期成熟的通道，则可建立第二或第三通道取石，一般情况下，第一穿刺通道向中盏或下盏入路，先处理肾盂及穿刺盏结石，第二、第三通道则向第一通道不能到达之肾盏结石位置穿刺，多在X光定位下进行，较为准确，沿导丝扩张后也留置F14∽18的Peel-away鞘套，输尿管硬镜可以在更大范围内进入各肾小盏取石。

　　由于穿刺通道细小，一般情况下大出血的危险很少，术中基本上不用输血，另外，双向冲洗可以避免单向冲洗形成的死角，手术中根据实际情况，自取石通道或非取石通道冲入灌注液，可大大加快取石速度，腔内击碎的细小结石，可很快从另一通道流出，减少细小结石残留率，也避免单向冲洗造成的感染扩散。

　　经此方法，复杂性结石的清除率达到84%以上，肾盂流出道梗阻、UPJ狭窄经内切或扩张亦可同时或分别进行治疗，术后常规顺行留置双J管，临床的应用及安全性是肯定的。

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　　　（实习编辑：陈占利）

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