微小病变性肾病如何诊断？

　　儿童高峰年龄在2～6岁。成人以30～40岁多见，60岁以上病人的肾病综合征中，微小病变性肾病的发生率也很高。儿童中男性为女性2倍，成人男女比例基本相似。约1/3病人病前可有上呼吸道或其他感染。起病大多较急，典型病例首发症状多为明显的肾病综合征，占儿童肾病综合征的90％，成人的20％。血压正常。

　　20％病人可见不同程度的镜下血尿，随着年龄增加，镜下血尿发生率也增加，特别在60岁以上的病人中，由于肾间质炎症纤维化和血管病变，镜下血尿的发生率更高。但肉眼血尿罕见。由于低血容量和肾灌注下降，约1/3病人首次就诊时可有肾小球滤过率下降。尿沉淀物检查无细胞或管型。在严重病例24小时尿蛋白可超过40g。

　　尿蛋白在儿童病人是典型的高选择性蛋白尿，主要包括白蛋白及极少量高分子量蛋白如IgG、α2-巨球蛋白、C3，成人则表现不一，60岁以上的老年病人的微小病变性肾病可表现为非选择性蛋白尿，且常伴有高血压和肾小球滤过率下降。近年发现分子量88000的转铁蛋白，由于它的球型结构特征，也随白蛋白漏到肾小管液中，在pH为4。5～5。5的尿液中，转铁蛋白中铁会游离到肾小管液中，Fe3+可产生许多氧自由基损伤肾间质小管，且Fe3+也可直接损伤肾小管和间质。尿中无纤维蛋白裂解产物及C3。血中补体成分正常，但可有C1q轻度下降。发作期IgG浓度一般很低，而IgM则在发作期及缓解期均轻度增高。微小病变肾病中组织相容性抗原HLA-B12明显多见，提示本病可能与遗传有一定关系。抗“O”抗体滴度常明显下降。

　　微小病变性肾病应注意除外合并的何杰金病。另外，在非类固醇消炎药过敏产生的肾病综合征，组织学可类似微小病变肾病，但通常伴有间质性肾炎和肾功能减退。

　　在极少见情况下，急性肾功能衰竭可在无明显低血容量时发生。由于低蛋白血症导致血液胶体渗透压下降、血容量严重不足引起的肾前性氮质血症只见于7％～38％病人。如无典型血容量不足的临床表现，尿浓缩功能下降，尿钠排出增多，特别是在给予血浆制品或白蛋白后尿量不增加则应考虑到肾性急性肾功能衰竭，此时除应考虑到药物引起急性肾小管坏死（肾毒性药物如氨基多甙类庆大霉素等）或急性间质性肾炎（抗生素、非类固醇消炎药等），还应认识到另一种特殊急性肾功能衰竭。

　　肾病综合征伴特发性少尿性急性肾功能衰竭的基础肾小球疾病常为微小病变肾病（minimal change disease） 或轻度系膜增殖性肾炎（mesangial proliferative GN）。多发于年龄较大、肾病综合征较重、血压特别是收缩压较高伴血管硬化者。病理改变除微小病变肾病的表现外，近曲肾小管上皮细胞平坦、刷状缘脱落，和（或）肾间质水肿，但无典型的肾小管坏死或间质性肾炎的病变。由于微小病变性肾病并发急性肾功衰竭时的病理改变较轻微且多呈可复性病变，因此它是一种以血液动力学改变为主的病变。虽然血容量及肾血流量大致正常，但肾小球滤过率呈一过性下降，故滤过指数（FF）下降。单个肾单位肾小球滤过率的二个构成成分有明显变化：超滤指数（ultrafiltration coeffecient）下降50％以上；由于血管内胶体渗透压下降，使净超滤压（net driving force，即跨毛细血管膜静水压ΔP-血管内外胶体压差Δπ）增加，肾间质水肿加重。

　　（实习编辑：陈占利）

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