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台大医院洗肾误用自来水致1人死亡?院方回应了

2018-06-28医学界
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核心提示:一起严重的系肾乌龙事件。

  近日,作为台湾“医界龙头”的台大医院被爆出一则严重“乌龙事件”——医护人员在为病人洗肾(即透析治疗)时接错管道,将原本洗肾过程应使用无菌、无杂质的RO反渗水,误用为自来水

  事件发生于医院加护病房,共有6名重症患者受到影响,事后部分患者出现发烧,其中一位在数日后过世。对此,台大医院指出,目前证据显示,误接管与患者死亡“无相关”。

  在被媒体曝出后,医院才发了新闻稿:

  本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善,针对本案在第一时间即已确实完成检讨,并已彻底改正系统性流程及设备改善,同时亦主动跟家属说明,表达歉意;然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系,亦会秉持实事求是的精神来验证,但目前证据显示无相关。

  至于病人后续情况,会由专业医疗团队持续观察及照顾,给予最好的医疗照顾,因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务,不适合多做说明,尚请谅察。本院设有发言人,未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉,本院亦会深切检讨。

  而由于时间点相近,且医院没有在第一时间对外界进行公开说明,事件在台湾引发了家属及媒体的广泛质疑。

  Q1. 事件如何发生?

  新闻稿没说……

  据台湾《中国时报》报道,昨日院方首度表示,是1名洗肾护理师忙中出错所致,医护人员在发现接错后,立即更换了正确的管道。但不管动作多快,自来水也还是输进去了……

  来自肾脏科的医师表示,加护病房床头有二个水源,一个接反渗水,一个接自来水,看似简单,但若忙起来,真有可能出错。但是,这种是还是非常罕见,基本上不太可能。

  Q2. 患者死因为何?

  新闻稿也没提……

  台大医院的新闻稿中连到底多少患者受到影响都没提,更不用说这些患者目前的病情,以及那位去世患者的死因。只是在面对外界质疑时,台大表示“患者死因应和自身重症有关,和管线接错应无太大关联”。

  目前卫福部及北市卫生局都已介入调查。但已经时过多日,还能查到多少呢?

  Q3. 输错了自来水也没关系?

  台大表示“无相关”……

  对此,台湾肾脏医学会理事长卢国城说,一般自来水可能清洁度不够,有一些细菌残留和微量金属,所以洗肾时,必须要用无菌的反渗水,才不会引起感染。

  但接着他又对公视新闻表示,就算台大医院真的用自来水洗了肾,问题也不会太严重。因为该院用的都是翡翠水库的自来水,“翡翠水库的水质是很干净的”……

  有点混乱了……

  还是先了解一下血液透析是怎么回事:

  血液透析是利用半透膜将血液中的物质和透析液中的物质进行交换,把多余的水、毒素排到透析液中,透析液中的碱基和钙等进入血液,达到平衡水、电解质和酸碱的作用。

  作为与血液亲密接触的透析液,能是一般的水吗?

  当然不。透析液为透析浓缩液(或干粉)+透析用水按比例配比而成。其中的透析用水,为经过预处理、精处理、后处理及消毒部件等处理后的水,这些水也叫反渗水。

  普通未处理的水中含三大类有害成分和多余物质:

  ①微生物及其产物:包括细菌、病毒、内毒素等;

  ②化学物质:残余氯和氯胺,钠、钾、钙、镁等可溶性无机盐和硝酸盐、亚硝酸盐、亚硝胺、硫酸盐和氟化物等盐类,微量元素如铝、铜、锌、镉、砷、汞、铅、银、铁、硒、铬、硅、和钡等;

  ③不溶性颗粒和纤维。

  以上这些都要去除。

  翡翠水库,这自来水再干净,也和反渗水不!一!样!

  血透病人每周需要和大量透析用水(300~600L)接触,若其中含有害物质,将带来严重后果。

  虽然台大医院新闻发言人后来表示,事发后院方对6名病患的血液进行细菌培养及追踪,都未发现有细菌感染,因此排除病患死亡与接错管有关。

  但是,透析不当引起的副反应又何止细菌感染一项?比如透析液钠浓度过低,易引起透析失衡、肌肉痉挛和透析低血压;浓度过高,会使患者钠负荷过高,导致顽固性高血压

  何况这些患者来自加护病房,一方面本身病情重,是可能死于透析外的其它疾病;但另一方面也更容易因此对“自来水透析液”敏感,而发生副反应,不是吗?

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