尿路感染(urinary tract infection,简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外、很多微生物侵入尿路均可以引起尿感,例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等,但本章所述的是由细茵感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾孟肾炎。
【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见,占70%以上,其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单脑菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球茵)多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种,极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。
【发病机制】
一、感染途径 通常尿感是上行感染引起的,即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。容易发生尿感的妇女尿道口周围有肠源性革兰阴性杆菌寄居,这些杆菌是来自粪便污染。由于种种原因这些细菌可进入膀胱,如在性交时便可将女性尿道口周围的细菌挤进膀胱。上行感染的证据为:①女性多见,因其尿道口接近肛门,且尿道短而宽;②尿感再发者,其尿道口周围的细菌较对照组多;且经常存在,其菌株与引起尿感者相同;③女性性交后,如即作膀肮穿刺尿细菌培养,每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。细菌进入膀胱后,经过输尿管上行,引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关,即使没有反流,膀胱和肾之间存在着尿液相连,亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着,而移行到肾。
细菌从体内感染灶侵人血流,到达肾引起肾盂肾炎,称为血行感染,很少见。如果发生,绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者,多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
二、机体抗病能力 虽然细菌常可进入膀胱,但并不都引起尿感,因为人体有自卫能力;①在尿路通畅时,尿液可冲走绝大部分细菌;②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低,均不利于细菌生长;③尿路粘膜有杀菌能力,如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌;④男性在排尿终末时,前列腺收缩,排泄前列腺液于后尿道,有杀菌作用。
三、易感因素 在各种易感因素影响下,尿路抵抗力会被削弱,容易发生尿感:①尿路有复杂情况而致尿流不通畅:是最主要的易感因素,其尿感的发生率较正常者高12倍,有这种情况的尿感称为复杂性尿感,常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱—输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)、或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等;②泌尿系统畸形和结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸型;③尿路器械的使用:不但会将细菌带人尿路,而且常使尿路粘膜损伤,因而易引起尿感。一次导尿后,尿感的发生率为1%,留置导尿管3天以上,尿感的发生率超过90%,膀胱镜检查亦易引起尿感;④尿道内或尿道口周围有炎症病灶:如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿感。细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素;⑤机体免疫力差:如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者,长期使用免疫抑制剂(如肿瘤化疗、肾移植后等),均易发生尿感;⑥局部使用杀精化合物避孕,使阴道菌群改变,大肠埃希菌显著增加,易发生尿感;⑦目前遗传因素日益受到重视,反复发作尿感妇女,其尿感的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低,例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加,可增加尿感的易感性。
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(实习编辑:陈占利)
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