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蛋白尿

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核心提示:出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外,通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等,基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。

  在正常情况下,由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用,健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg),蛋白质定性检查时,呈阴性反应。

  在病理情况下,如患有肾病时,滤过膜的滤过作用会发生改变。慢性肾炎紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病等典型的诊断标准之一就是尿常规检查时,蛋白尿血尿同时出现异常,高度怀疑肾病。

  一、肾病蛋白尿是如何形成的

  蛋白尿是慢性肾病的典型症状,蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。肾小球毛细血管有三层结构组成,由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷,所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种,即机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷。

  1、机械屏障——滤孔

  肾小球滤过屏障从里向外由三层构成:

  ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔,称为窗孔(fenestration)。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔;但可以阻止血细胞通过,起到血细胞屏障的作用。

  ②中层是非细胞性的基膜,呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质,如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。

  ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突,相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直径4-14nm的孔,它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过,是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道,只能使小分子物质容易通过,而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道,一般来说,有效半径小于1。8nm的物质,都可以被完全滤过。有效半径大于3。6nm的大分子物质,如血浆白蛋白(分子量约69000)则几乎完全不能滤过。

  2、 电荷屏障——负电荷

  滤过膜各层含有许多带负电荷的物质,所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白,限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3。5nm,但由于其带负电荷,因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤(包括原发性与继发性损伤)作用于肾脏时,会导致受损肾脏局部微循环障碍,促使肾脏组织(功能肾单位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损,就会吸引血循环中的炎性细胞浸润,并释放出致病的炎性介质(IL-1、TNF--α等),此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态,肾小球基底膜(GBM)会发生一系列改变:其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂,电荷屏障损伤,肾脏通透性增强,滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失,都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。

  二、假性蛋白尿可能的几种情况

  假性蛋白尿?,顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。假性蛋白尿一般出现于下面几种情况,如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿,建议做深入检查。

  假性蛋白尿见于以下情况:

  ①尿中混入血液脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等,常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞白细胞和扁平上皮细胞,而无管型,将尿离心沉淀或过滤后,蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性;

  ②尿液长时间放置或冷却后,可析出盐类结晶,使尿呈白色混浊,易误认为蛋白尿,但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清,以助区别;

  ③尿中混入精液或前列腺液,或下尿道炎症分泌物等,尿蛋白反应可呈阳性。此情况,病人有下尿路或前列腺疾病的表现,尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等,可作区别;

  ④淋巴尿,含蛋白较少,不一定呈乳糜状;

  ⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时,可使尿色混浊类似蛋白尿,但蛋白定性反应阴性。

  三、蛋白尿患者的康复治疗

  蛋白尿是肾病的一大典型症状,但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻;大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

  一般来说蛋白尿分为,选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿,指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主,如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质,如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少。

  在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者,多呈现选择性蛋白尿,表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。

  非选择性蛋白尿, 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现, 表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。

  想问,尿蛋白大量丢失的病人康复困难吗?

  肾病专家分析,蛋白丢失的多少,与病情的轻重是不成正比的。肾小球病变轻的患者,尿蛋白不一定少,如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎,肾脏病变轻微,但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。

  相反,一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎,其病理损害严重,但每日尿蛋白量可能只有几克。所以治疗的好坏,主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况。

  另外,也要看病人能否与医生合作,是否注意防止复发诱因的出现(如感冒、劳累、腹泻等),是否能坚持治疗,是否避免使用肾毒性药物。

  大量蛋白尿时,能否通过饮食补充蛋白?

  肾炎病人出现大量蛋白尿,一般可以通过饮食来补充,认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的,片面的,即使对慢性肾炎发展到晚期——尿毒症期的病人,也主张给吃高质量的低蛋白饮食。

  每天蛋白质的摄入量应控制在0。6~0。8克/公斤体重。尿毒症病人,在透析治疗期间,尤其是进行腹膜透析时,每日进食蛋白质的量应增加,约1。2~1。5克/公斤体重。肾病综合征患者,尿中丢失大量蛋白质,如肾功能正常者,主张进食高蛋白质饮食,以纠正低蛋白血症,减轻水肿及改善或增强机体抵抗力。

  如果肾炎患者出现氮质血症,或早期肾功能不全时,则应限制蛋白质的摄入量。否则会加速肾功能恶化。总之,不同的病情,应采用不同的饮食食谱。

  当肾病患者出现大量蛋白尿时,也不必过分恐慌;当小量蛋白尿出现时,也不能过分忽视病情的严重性,最好及时确诊病情,制定相应的治疗蛋白尿的方案。从肾脏病理损伤角度彻底恢复肾脏功能,消除蛋白尿。

  蛋白尿与疾病预后的关系

  出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外,通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等,基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。

  蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时,既可反映肾脏病变有所改善,也可能是由于大部分肾小球纤维化,滤过的蛋白质减少,肾功能日趋恶化,病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重,不能只凭蛋白尿来衡量,要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑,还要结合全身情况及肾功能检查来确定。

  大量临床资料表明,肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化,膜增殖性肾小球肾炎,膜性肾病,IGA肾病,糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中,蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解,尿蛋白质排泄的减少,不论是自发的还是通过积极治疗所致,都可改善存活率。

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