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肾移植后的全身并发症

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核心提示: 在初期肾移植阶段,由于长期、大剂量的应用皮质醇类免疫抑制药,出现很多长骨头的破坏。

  (一)感染

  1.细菌性感染

  胸部感染可由普通病原体,如肺炎球菌或流感嗜血杆菌、病毒引起,由革兰阴性病毒如克雷伯杆菌或类大肠杆菌引起的极为少见。葡萄球菌肺炎能使病情很快恶化,胸部X线可见有多数小脓肿形成,如病情不能及时控制,可以致命,虽用支持处理,如间歇性正压通气也无用。肺结核相对少见,但如病人以前感染过结核,由于免疫抑制药物治疗,可以引起复发,应特别注意,必要时可给以预防性治疗。星形卡诺菌是一种嗜酸性病原菌,能致局限性肺炎,常有报道该菌易致脑内脓肿。败血症相对少见,表现为高热、寒。它常由革兰阳性细菌引起,如无有效治疗,病情发展迅速,出现衰竭症状,常需加强护理,应用呼吸机及升压措施,但很难恢复。另一暴发性感染常由顽固性梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile)所致。此菌在结肠繁殖,引起伪膜性结肠炎,对衰竭病人常有生命威胁,似易发生于用广谱抗生素治疗后,现已明确此病还能由病人间互相传播。移植病人如住在原有感染病人住过的病床,可致发病。梭状芽胞杆菌也可由消毒不好的乙状结肠镜传染。万古霉素是治疗伪膜性肠炎的特效药。病人如疑为疑为细菌性感染而无药物敏感试验结果,可先选用第二代头孢菌素;如用氨基糖甙制剂,可选用庆大霉素,但要监测药物血浓度水平,以调整剂量,预防肾毒性损害。

  2.真菌和原虫感染

  口腔白色念珠菌感染较常见,局部应用制霉菌素有效。烟曲霉菌和组织胞浆真菌所致的肺部感染更为严重,隐球菌所致脑膜炎,这些感染用5-氟胞嘧啶(5-FC)或两性霉素B有效,但在治疗前应先明确致病菌。卡氏肺囊虫肺炎在原虫感染中比较常见,确诊需要做病理活检,可用甲氨苄氨嘧啶和甲基异恶唑合剂(Co-trimoxazole)治疗。弓形体原虫病,蓝氏贾第虫病引起的感染在移植患者都普有报道。

  3.病毒感染

  由于缺乏有效的抗病毒制剂,故处理病毒感染甚为困难。病毒感染可增加排斥发生,可能由于增加了移植器官的抗原性。

  (1)巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV): CMV感染是移植单位的一个常见问题,发病率差异很大,很多移植中心认为异体肾移植受者中CMV感染率超过70%,虽然大多数病例无症状,CMV可很严重,是死亡的一大原因。在CMV阴性的受肾者,如果供肾者或以前输血者都是CMV阴性者,其发病率可降低。发病常在移植后1个月,临床特点为发热和肺部感染症状,白细胞减少,血小板明显下降,诊断由血清试验CMV滴度增高,或分离出病毒而确定。CMV如波及膀胱可由尿中培养出病毒,亦可在活检标本中找到病毒,此种感染是自身限制性的,公需要足够的支持治疗,大多数病人可以恢复。然而在白细胞明显减少的病人中增加了机遇性感染的机会,可继发细菌、真菌的感染。在严重的病例中要停用免疫抑制治疗或放弃移植器官,以使病人有恢复的机会。其他致肺部感染的病毒包括流感、副流感和其他呼吸道敏感的病毒。

  (2)皮肤的单纯疱疹及乳头状瘤病毒感染: 常致病人很大痛苦,疱疹损害也波及皮肤很大面积并累及神经,早期应用碘甙(Idoxuridine)有效。乳头状瘤病毒所致的可波及肛门及外生殖器,治疗比较困难,且易复发。

  (3)水痘带状疱疹所致的水痘: 对移植患者可造成严重问题,广泛的皮损可导致脑膜炎或脑炎,局部皮损在水疱期用碘甙有效,如有全身反应,可应用腺嘌呤核苷(Adenosine arabinosid)。

  在70年代早期,由于病毒性肝炎流行造成一些血透或移植单位患者及工作人员的死亡,工作人员中暴发的感染是由于在肝内形成抗原-抗体复合物,造成进行性肝功能衰竭。给病人及工作人员常规检查乙肝表面抗原(HBsAg),并对血制品及供肾人进行筛选,对减少乙肝发生有很大帮助。HBsAg阳性病人应给以专门机器进行血透,或改用CAPD法腹膜透析。对于HBsAg阳性患者的移植要待全身状况稳定后进行。术前对患者及手术者采取一定的保护措施。

  (二)心血管病 很多肾功能衰竭的晚期病人有广泛的动脉粥样硬化,遇有甲状旁腺功能亢进时,可伴有血管钙化,手术更加复杂化。吸烟对血管病不利,移植病人应戒烟。

  1.高血压 在高血压患者有发生心肌梗死及脑血管意外的危险,移植后应加强监护。

  肾损害,尤其是肾缺血性改变,激活了肾素-血管紧张素系统的作用,故在很多慢性肾衰的病人有发生高血压的倾向,至今虽有很多有效的控制高血压的药物,但仍有一些病人需行双侧肾脏切除,以使血压得到满意的控制。肾移植对血压影响不大,移植前病人血压正常,术后可能发生高血压,这是由于应用皮质醇类免疫抑制剂所致。移植后的血压突然升高也可能是排斥的征象,但需结合其他临床表现做出判断。移植肾有慢性排斥或变为纤维化的小肾时可造成严重的高血压,此时亦应考虑有否肾动脉狭窄的可能性。

  术后高血压可先给以利尿剂及β阻滞剂。如第一线药物不能控制血压,则应加用血管扩张药物,如肼苯哒嗪或哌唑嗪(Prazosin)。在严重病人须用血管紧张素转换酶抑制剂——硫甲基丙脯氨酸(Captopril)。

  2.缺血性心脏病 严重的缺血性心脏病是移植的禁忌证,如病人近期有心脏病发作,应适当延后手术。心肌梗死是移植后的死亡主要原因之一,但应用小剂量的类固醇治疗,对心肌梗死的发生有改善作用。

  3.周围血管疾病 髂血管动脉硬化往往造成手术操作上的困难,最好对50岁以上的病人在术前做血管造影。肾动脉与髂外动脉的端侧吻合可造成髂外动脉狭窄,致肢体血行障碍,于吻合时,髂外动脉只作单纯切开,即使应用Cprrel补片方法亦不要切除部分动脉壁。移植侧下肢脉搏于手术应经常检查。移植侧肢体的缺血症状,常预示即将发生髂血管阻塞,将导致肾梗死。在此情况下,应作紧急血管造影。

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