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急性肾小管坏死的早期治疗

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核心提示:急性肾小管坏死(acute tubular mecrosis,ATN)是急肾衰最常见的类型,约占75%~80%。它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。

  急性肾小管坏死(acute tubular mecrosis,ATN)是急肾衰最常见的类型,约占75%~80%。它是由于各种病因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泄功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。据尿量减少与否分为分为少尿(无尿)型和非少尿型两种类型。在治疗上对重型患者早期施行透析疗法可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率。预后与原发病、年龄、诊治早晚、是否合并多脏器衰竭等因素有关。部份病因引起急性肾小管坏死是可以预防的,多数为可逆性,经及时治疗,肾功能可在数周或数月内完全恢复。

  【治疗措施】

  少尿期的治疗

  少尿期常用急性肺水肿高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡,控制氮质潴留,供给适当营养,防治并发症和治疗原发病。

  1.卧床休息

  所有ATN患者都应卧床休息。

  2.饮食

  能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水份、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg)重症ATN患者常有明显胃肠道症状,从胃肠道补充部份营养不能操之过急。第一步先让患者胃肠道适应,以恢复胃肠道功能为目的,不出现腹胀腹泻为原则。然后循序渐进补充部份热量以2.2~4.4kJ/d(500~1000大卡)为度。过快、过多补充食料多不能吸收,导致腹泻。根据可允许补充液体量适量补充氨基酸液和葡萄糖液,以6.6~8.7kJ/d(1500~2000大卡)热量,减少体内蛋白质分解。若患者必须摄入6.6kJ/d(1500大卡)以上,则应考虑采用连续性血液滤过方法以保证每日所必须的体液补充量。

  3.维护水平衡

  少尿期患者应严格计算24小时出入水量。24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。显性失液量系指前一日24小时内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和;不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400~500ml)和从皮肤蒸发失去水分(约300~400ml)。但不显性失液量估计常有困难,故亦可按12ml/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等。一般认为体温每升高1℃,每小时失水量为0.1ml/kg;室温超过30℃,每升高1℃,不显性失液量增加13%;呼吸困难或气管切开均增加呼吸道水份丢失。内生水系指24小时内体内组织代谢、食物化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的计算为1克蛋白质产生0.43ml水,1克脂肪产生1.07ml水和1克葡萄糖产生0.55ml水。由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常属估计量,致使少尿期补液的准确性受到影响。为此,过去多采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素,以免过份限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期。下列几点可作为观察补液量适中的指标:①皮下无脱水或水肿现象;②每日体重不增加,若超过0.5kg或以上,提示体液过多;③血清钠浓度正常。若偏低,且无失盐基础,提示体液潴留;④中心静脉压在0.59~0.98kPa(6~10cmH2O)之间。若高于1.17kPa(12cmH2O),提示体液过多;⑤胸部X片血管影正常。若显示肺充血征象,提示体液潴留;⑥心率快、血压升高,呼吸频速,若无感染征象,应怀疑体液过多。

  4.高钾血症的处理

  最有效的方法为血液透析或腹膜透析。若有严重高钾血症或高分解代谢状态,以血液透析为宜。高钾血症是临床危急情况,在准备透析治疗前应予以急症处理:①11.2%乳酸钠80~320ml静脉注射,伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注;②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,以拮抗钾离子对心肌的毒性作用;③25%葡萄糖液200ml加胰岛素16~20U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原。但ATN患者常因少尿限制液体摄入,此方法常受限制;④钠型离子交换树脂15~20g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3~4次。由于离子交换树脂作用较慢,故不能作为紧急降低血钾的治疗措施,对预防和治疗非高分解代谢型高钾血症有效。1克树脂可吸附1mmol钾离子。此外,限制饮食中含高钾的食物,纠正酸中毒,不输库存血和清除体内坏死组织,均为防治高钾血症的重要措施。对挤压伤患者出现难以控制的高钾血症,应细心、认真排队深部坏死肌肉,只有清除坏死组织,才能控制高钾血症。

  5.代谢性酸中毒

  对非高分解代谢的少尿期,补充足够热量,减少体内组织分解,一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢型代谢性酸中毒发生早,程度严重,有时不易纠正。严重酸中毒可加重高钾血症,应及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注,根据心功能情况控制滴速,并动态随访监测血气分析。有时每日需补充500ml(含钠盐60mmol/L),故严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析,纠正酸中毒较为安全。

  6.速尿和甘露醇的应用

  ATN少尿病例在判无血容量不足的因素后,可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并调节肾内血流分布,减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防急肾衰的作用,减少急性肾小管坏死的机会。对少尿型急肾衰,速尿尚可用于诊断急肾衰属于功能性或器质性的鉴别。用速尿4mg/kg静脉注射,一小时内尿量明显增加,可能属于功能性。但关于剂量标准是多少,各树一帜,大剂量有效是否仍属功能性也有争议,笔者主张200~400mg静脉滴注为度,一次无效停止继续给药。曾有报道每日超过1g甚至4g可以达到利尿作用,如此大剂量速尿对肾实质有损害,延长肾脏病变恢复时间,目前血液净化技术已普遍应用,对利尿无反应者有透析指征时应早期透析。过多依赖速尿增加尿量的同时也增加速尿的耳源性毒性。

(实习编辑:陈莹)

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