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儿童腹膜透析存在的问题

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核心提示:儿童正处于生长发育的重要阶段,对于尿毒症患儿,透析方式的选择至关重要。研究显示,腹膜透析是最适合儿童的透析方式。

  最近,欧洲儿童腹膜透析工作组利用循证医学的方法,对20多年来全世界在儿童腹透方面的研究成果和经验进行分析,在很多方面给予重新评价,并给出了推荐性的建议:

  1.渗透溶质

  葡萄糖葡萄糖是应用最早、最广泛的渗透溶质,低pH值、高渗透浓度是其主要特性。葡萄糖透析液能够为患者提供大量热卡,但同时也能导致高脂血症和高胰岛素血症。研究发现,长期暴露于高糖透析液中,会使腹膜功能退化,导致透析清除率下降。为避免这种情况的发生,成功的经验是在白天增加低浓度透析液的使用次数,同时限制水分的摄入和增加尿的排出。特别要指出的是,婴儿使用高浓度葡萄糖透析液时可能导致快速脱水,要严加监控。关于透析液中钙的含量还有一些争论,但基本结论是长期使用含钙1.75mmol/L的透析液,有可能导致高钙血症和继发性甲状旁腺机能亢进,而使用低钙透析液(含钙1.25mmol/L)和适当补充钙剂是适宜的,考虑到儿童骨骼生长发育的需要,保持轻度的正钙平衡是必要的。

  专家建议:葡萄糖仍然是适合儿童使用的主要透析液,适当增加低浓度和低钙透析液的使用是必要的,同时要密切监测甲状旁腺激素水平,至少应该每3个月复查一次。

  氨基酸许多研究证实,每日使用一次氨基酸透析液,可以增加血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平,并使胳膊肌肉周径增粗,但另一方面,氨基酸又可能加重酸中毒和增加尿毒负荷。

  专家建议:对于营养不良的儿童可以考虑使用氨基酸透析液。

  多糖现在应用较广泛的多糖透析液是Icodex-trin,由于其主要成分是大分子多糖物质,在腹腔内不吸收,能获得较好的超滤效果,但是近年来欧洲有一些国家报道,患者在使用Icodextrin透析液时出现无菌性腹膜炎,大部分集中在成人患者,儿童也有一小部分,现已引起腹膜透析界的高度重视。

  专家建议:如果存在超滤失败或水分清除不足,可考虑加用多糖透析液,但由于缺乏在儿童中长期使用的研究报告,儿童使用多糖透析液时要严密观察。

  2.缓冲液

  乳酸盐缓冲液乳酸盐缓冲液是现在使用的标准缓冲液,其中含有乳酸盐、碳酸氢盐、钙盐和葡萄糖,pH值5.5~6.5。在常规条件下,乳酸盐缓冲液的代谢很规则,但有报道它能刺激成纤维细胞合成抗原。

  碳酸氢盐缓冲液近年来的研究认为,碳酸氢盐缓冲液更符合人的生理状态,但这种缓冲液使用起来较为复杂,必须分开装,一袋是葡萄糖和钙盐,另一袋是碳酸氢盐,使用前再混合。碳酸氢盐缓冲液的pH值更接近生理状态(pH值7.0~7.6)。研究发现,与乳酸盐缓冲液相比,碳酸氢盐缓冲液有明显的优势。表现为:能更好地纠正酸中毒和降低灌液时腹痛的发生率。但是由于儿童使用的研究报告不多,对其他方面的影响还有待进一步探索。

  专家建议:碳酸氢盐缓冲液应该更适合儿童患者,但是在更多、更全面的研究报告出来之前,现在就用碳酸氢盐缓冲液完全取代乳酸盐缓冲液,时机还不成熟。

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(实习编辑:郑德仲)

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