儿童腹膜透析存在的问题

　　最近，欧洲儿童腹膜透析工作组利用循证医学的方法，对20多年来全世界在儿童腹透方面的研究成果和经验进行分析，在很多方面给予重新评价，并给出了推荐性的建议：

　　1.渗透溶质

　　葡萄糖葡萄糖是应用最早、最广泛的渗透溶质，低pH值、高渗透浓度是其主要特性。葡萄糖透析液能够为患者提供大量热卡，但同时也能导致高脂血症和高胰岛素血症。研究发现，长期暴露于高糖透析液中，会使腹膜功能退化，导致透析清除率下降。为避免这种情况的发生，成功的经验是在白天增加低浓度透析液的使用次数，同时限制水分的摄入和增加尿的排出。特别要指出的是，婴儿使用高浓度葡萄糖透析液时可能导致快速脱水，要严加监控。关于透析液中钙的含量还有一些争论，但基本结论是长期使用含钙1.75mmol/L的透析液，有可能导致高钙血症和继发性甲状旁腺机能亢进，而使用低钙透析液(含钙1.25mmol/L)和适当补充钙剂是适宜的，考虑到儿童骨骼生长发育的需要，保持轻度的正钙平衡是必要的。

　　专家建议：葡萄糖仍然是适合儿童使用的主要透析液，适当增加低浓度和低钙透析液的使用是必要的，同时要密切监测甲状旁腺激素水平，至少应该每3个月复查一次。

　　氨基酸许多研究证实，每日使用一次氨基酸透析液，可以增加血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平，并使胳膊肌肉周径增粗，但另一方面，氨基酸又可能加重酸中毒和增加尿毒负荷。

　　专家建议：对于营养不良的儿童可以考虑使用氨基酸透析液。

　　多糖现在应用较广泛的多糖透析液是Icodex-trin，由于其主要成分是大分子多糖物质，在腹腔内不吸收，能获得较好的超滤效果，但是近年来欧洲有一些国家报道，患者在使用Icodextrin透析液时出现无菌性腹膜炎，大部分集中在成人患者，儿童也有一小部分，现已引起腹膜透析界的高度重视。

　　专家建议：如果存在超滤失败或水分清除不足，可考虑加用多糖透析液，但由于缺乏在儿童中长期使用的研究报告，儿童使用多糖透析液时要严密观察。

　　2.缓冲液

　　乳酸盐缓冲液乳酸盐缓冲液是现在使用的标准缓冲液，其中含有乳酸盐、碳酸氢盐、钙盐和葡萄糖，pH值5.5～6.5。在常规条件下，乳酸盐缓冲液的代谢很规则，但有报道它能刺激成纤维细胞合成抗原。

　　碳酸氢盐缓冲液近年来的研究认为，碳酸氢盐缓冲液更符合人的生理状态，但这种缓冲液使用起来较为复杂，必须分开装，一袋是葡萄糖和钙盐，另一袋是碳酸氢盐，使用前再混合。碳酸氢盐缓冲液的pH值更接近生理状态(pH值7.0～7.6)。研究发现，与乳酸盐缓冲液相比，碳酸氢盐缓冲液有明显的优势。表现为：能更好地纠正酸中毒和降低灌液时腹痛的发生率。但是由于儿童使用的研究报告不多，对其他方面的影响还有待进一步探索。

　　专家建议：碳酸氢盐缓冲液应该更适合儿童患者，但是在更多、更全面的研究报告出来之前，现在就用碳酸氢盐缓冲液完全取代乳酸盐缓冲液，时机还不成熟。

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（实习编辑：郑德仲）

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