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透析对临床药动学的影响

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核心提示:对于严重的肾病患者,透析及相关技术已成为一种很重要的临床医疗手段。透析可有效地清除病人体内所蓄积的代谢废物,但同时也可清除体内的药物,故对于接受透析治疗而又同时用药的病人,应考虑对用药剂量进行适当的调整。

  透析是一种物理分离过程。当半透膜为腹腔内的腹膜时,就是常用的腹膜透析;当血液被输送到装有人工半透膜的体外系统中进行透析时,就称为体外透析。血液透析通常为体外透析。目前常用的血液透析器(人工肾)多为中空纤维透析器,即在一个柱状体中集合有数百根中空纤维束,血液流过半透性的中空纤维,透析液在纤维外以与血液相反的方向流动。该系统具有小巧、效率高、操作相对容易的特点。

  透析系统从体内清除药物的能力与许多因素有关:包括药物的特性(相对分子质量、蛋白结合率、分布容积),透析系统的机械特性(膜的表面积和厚度、多孔性、系统的几何形状),以及透析方法和条件(血液和透析液的流向和流速等)。

  腹膜透析腹膜透析是将透析液经由插管引入腹膜腔,滞留一定的时间后,液体被引流出体外丢弃。临床的长期腹膜透析方法有多种,其中以持续行走腹膜透析(CAPD)最为常用。

  大多数药物的非结合(腹膜)透析清除率在2~7毫升/分钟,而间隙性腹膜透析和持续循环腹膜透析的清除率可达10~40毫升/分钟,均大于CAPD的透析清除率。这意味着对于CAPD病人,无需过多地考虑被膜透析所清除的药物,通过其他途径来操纵药物的消除远比通过CAPD清除更有效。

  胃肠外给药后,在CAPD过程中虽然很少有药物消除排入腹腔,但约有60%以上的药物在注入腹膜腔后的3~6小时内被吸收进入体循环。由于CAPD可持续地吸收药物,因而这种给药途径具有潜在的应用价值,特别是对因胃肠通透性低而不能吸收的药物(如某些抗生素)尤为重要。当然,并不是所有注入腹腔的药物都能进入体循环。

  血液滤过及透析

  用于治疗肾病终末阶段的另一种技术为血液滤过。其原理是在压力泵的作用下将血中的水分和某些内源性物质滤出并丢弃,而将血细胞回输到体内,被滤去的水分则可用等量的生理溶液替换。血液透析与血液滤过清除药物的原则相似,但也有差异。血液滤过对于清除大分子药物(相对分子质量>500克/摩尔)优于血液透析。评估血液透析或滤过对于降低药物中毒发病率和死亡率的作用,主要取决于药物消除的定量资料,需要知道通过治疗后所消除的药量占体内初始药量的分数。有些因素可能会影响药物的动力学过程,例如缺氧、代谢性酸中毒、二氧化碳蓄积、低血压、肾功能下降及低体温等。

  判断血液透析或滤过的利弊需要权衡多种因素:如药物的再分布,中毒的程度,其他有价值的治疗方法(如强迫利尿、控制尿液的pH值),治疗方法本身对病人的危险性等。

  全血灌流全血灌流的工作原理与上述方法不同。

  在全血灌流中,血流通过碳或树脂的填料床时,药物将被填料吸附而滞留,而血细胞和血浆蛋白则很容易通过。该系统对清除某些药物具有很高的效率,对于药物过量的治疗很有潜力,但由于填料可能也会对血小板、血细胞、各种内源性类固醇和其他物质有吸附,使其实际应用受到了一定的限制。

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(实习编辑:郑德仲)

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