震后！警惕急肾衰的袭击

　　强烈地震或人为灾害造成众多人群被困陷于倒塌的建筑物之下常发生大批挤压综合征。挤压伤发生率一般估计约为3%～5%，由于强烈地震可使成千上万灾民受伤，故发生挤压伤的绝对人数可相当惊人。据Better报告一多层建筑物全部塌方可立即导致约80%灾民死亡，若抢救工作能即刻进行，约20%被困陷受害者可得到解救，至少40%存活者将发生挤压综合征。我国1290年河北大地震死亡人数为约10万人；1556年山西大地震死亡数为83万人；1976年唐山大地震死亡24万人；而第一次世界大战死亡人数为11.65万。上述统计资料表明一次强烈地震造成死亡人数可超过一次世界大战一个参战国死亡人数。1988年苏联亚美尼亚大地震死亡人数为25000人。1990年伊朗地震死亡5万人，这两次地震均有国际救援工作队参与救灾。灾后总结出不少经验和教训。1995年日本神户大地震死亡人数在5000以上。

　　【发病机制】

　　挤压综合征所致急肾衰的发病机理

　　挤压伤所致急性肾衰的发病机制有缺血、代谢、创伤和肾毒素等因素参与。挤压伤早期，由于肢体受压造成受压部位肌肉损伤，肌膜通透性增加，水分、钠等溶液快速进入肌肉并堆积在肌肉内，引起肌细胞肿张、肌体高度肿胀、肌内压增高、血容量急骤减少。临床观察广泛肌群挤压几小时即可使相当于细胞外液的量进入受损肌肉，故很快即可出现低血容量休克。因此，早期积极扩容十分重要，它可预防不可逆休克。坏死或受损伤部位肌肉释放大量钾、肌球蛋白、磷、尿酸进入细胞外液、加上细胞外钙进入受损肌肉内造成低钙血症以及休克和急肾衰引起代谢性酸中毒，加重高钾血症所致心血管抑制、严重心律失常、休克和急性肾衰;横纹肌裂解、肌球蛋白沉积肾小管造成肾小管阻塞，肾小管腔内液反流入肾间质造成间质水肿，故在容量恢复，血液动力学稳定后即应充分渗透性利尿、冲洗沉积小管腔内肌红蛋白，消除肾间质水肿，缓解、减轻受压肢体水肿;创伤后几分钟内损伤的肌肉内压可超过动脉血压，某些肌群如前臂、小腿等肌群肌纤维鞘紧，顺应性差，故腔内压可急骤升高，当肌肉压达到或超过小动脉灌注压，即可使受损肌肉血循环停顿，引起肌填塞及肌神经缺血性损伤，由于多数挤压伤患者均有低血压，此时肌肉动脉灌注压较正常人为低，更易加重肌填塞，故降低肌肉压亦十分必要。

　　【治疗说明】

　　创伤性横纹肌裂解所致休克的早期处理及急肾衰的预防

　　为预防挤压引起全身和肾脏并发症，应尽早积极治疗休克以维持循环，应在灾区就开始治疗。若静脉内补充液体不足或延迟到6小时以上才开始治疗，极易发生急肾衰。故从现场救出的挤压综合征患者，其肌体一旦被解压，即需静脉内补充等张盐水，每小时1.5L。一俟全身循环稳定，并有尿量，立即应用强迫性甘露醇-碱性药利尿治疗以预防高钾血症和急肾衰。推荐的方案为静脉滴注低张盐水、碳酸氢钠、甘露醇溶液(含钠110mmol/L，氯70mmol/L，碳酸氢根40mmol/L，20%甘露醇50ml(10g)加在5%葡萄糖液中)，体重75kg的青年每日约需用上述液12L，每日强迫利尿8L，并维持尿pH在6.5以上，直至肌红蛋白尿消失，36小时后碳酸氢钠逐渐停用。

　　严重高钾血症处理应即首选血液透析，透析前药物治疗包括碳酸氢钠、乳酸钠、氯化钙和高渗葡萄糖加胰岛素，挤压伤高钾血症，除非出现严重慢心律，一般不首选钙剂静脉注射。这与处理一般高钾血症不同。

　　对挤压肢体处理是否切开减压有争议。有认为必需采用直接测压计测得肌腔内压超过40mmHg(或舒张压减30mmHg)并持续8小时以上才做筋膜切开术，判断挤压部位肌肉坏死不能单纯依赖出血与否，坏死肌与活肌界限判定应借仪器对机械与电刺激反应而定。

　　关于需否使用止血带、镇静剂和镇痛剂仍有争议。欧洲专家经验主张用止血带、镇静剂和镇痛剂，主要针对所谓营救死亡综合征(rescre death syndrome)，因受困者救出时死于过度兴奋、放松止血带引起高钾和酸中毒，而北美专家不主张使用止血带，目的在于有可能增加保留挤压肢体机会，避免使用镇静药求得患者对治疗配合及减少并发症。

　　血液净化技术在地震灾区急肾衰中的应用

　　地震挤压综合征所致急肾衰的血液净化治疗，条件允许时首推使用血液透析治疗使患者渡过无尿期及控制高钾血症，但多需每日透析，连续几周。对肌球蛋白性急肾衰说来预后多良好，罕见造成持久肾损害，即使早期同位素肾扫描示双肾毫无灌注，最后肾功能仍可恢复。但血液透析需要大量透析液、电子系统、大量静脉注射液，尤其是大规模挤压伤患者，如1988年苏联亚美尼亚大地震，同时有600～1000病人需施行透析治疗，如果地震后造成停电、断水，进行血液透析就有困难，必需靠空降和空投医疗设备和用品。有时只能先做腹膜透析防治创伤后急肾衰，如果腹部没有外伤；但大规模急肾衰所需要透析液颇巨，在混乱环境下，每日操作腹腔感染率甚高，最好暂时用腹透过渡。连续性动静脉血液滤过操作简便，不需要血泵和透析装置，在无电源下亦可开始治疗，使用标准股动静脉插管，平均动脉压7.60kPa(57mmHg)、血流量100ml/min，每小时可超滤出0.5～1.0L，12小时需补充6～12L置换液，血压稳定，即使血压低亦可进行此治疗是很大的优点，但它对钾、血肌酐和尿素氮以及磷的清除显著不如血液透析，与血透一样需要肝素化以及大量补液，并须医护人员监护，因此对大规模受伤患者采取此方法治疗往往只有理论上的优点。

　　国际强烈地震等突发事故急肾衰援救工作的借鉴

　　自1988年苏联亚美尼亚大地震(7.1级)开始国际援救工作。美国、日本、以色列等国家医疗队协助治疗。在援救队到达前受灾者往往已有多脏器衰竭，故主要为ICU单位和肾透析专科医师参加救治。但在这次救灾中暴露出组织工作不善，造成混乱汇集伤员和物资，超过所能负荷数字，影响必需物品的运输，其后果甚为悲惨，造成继发性"灾难"。但参加援救的肾科透析医师总结教训为以后肾脏援救组织工作和抢救工作提供不少经验。(据称约三分之一输送的器材与药品未能发挥作用。)嗣后，某些东欧国家因突发事故也呼吁国际救援，上述事件促进了1989年国际肾脏病学会突发事件急肾衰急救协会成立，目前共有43个国家192位医师参加，中国亦有两位代表参加，重点工作为国际突发事故急肾衰透析工作和组织工作。比利时国已联系好突发事故时空降和空投工作。最近世界卫生组织已提出在世界各主要点贮备急救药品以备灾害时使用。

　　亚美尼亚地震共有1000以上挤压伤患者住院，其中几百名已肯定有急肾衰，由于缺乏有关化验室数据，很难知道透析病例中有多少实际上是肾前性。故在抢救中必须有手提轻便检验器材、手提心电图及时了解威胁生命的高钾血症。

　　近几年救援工作的体会：预防急肾衰更为重要，强调救援队尽早到达灾区。亚美尼亚地震，救援队第8天到达，许多受灾者早已死于急肾衰，而在挖出第2天尚有32%存活，到第5天仅有2%存活。运到灾区163台人工肾机器仅32台在使用。对挖出的受害者，在运送前应立即予以足够补液，以免延长休克时间。血压稳定即予碱剂甘露醇强迫利尿并检查血钾及心电图。

　　1990年6月21日伊朗北部大地震，死亡5万人，国际援救队由叙利亚、苏联和日本等国参加，日本队24日到达，带6吨重医疗用品，飞行33小时，在日本野战医院只治疗3例挤压伤引起急肾衰，其他200人，已被送到德黑兰由伊朗肾科医师治疗。因此，国际急肾衰协会认为有必要与国家政府及卫生部门官员接触取得其支持以及在每一国家找一负责人与国际肾脏病学会联系的必要性。这一想法现已实现。

（实习编辑：戴月娟）

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