抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎性肾损害损害

　　现对我科2005年抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎6例分析如下。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料 本组男3例，女3例，年龄19~81(平均53.3)岁。就诊时病程20～40天。

　　1.2临床症状

　　1.2.1非特异性症状　全部有乏力，均有程度不等的关节肌肉疼痛，体重下降。2例有发热，T 37.6~38.5℃，无寒战。

　　1.2.2肾脏受累　均有程度不等血尿、蛋白尿、浮肿。1例肾损害较轻，但入院后急剧进展，其余4例肾损害严重。3例治疗后肾功能恢复，3例病程中很快出现少尿、无尿。

　　1.2.3肾外受累表现 呼吸系统：3例有咳嗽，咳痰，无咳血，并有肺部阴影，其中1例进展为呼吸衰竭。消化系统：均有食欲不振、恶心。血液系统：4例出现程度不等的贫血。眼：急性结膜炎1例。皮肤：皮肤紫癜1例。

　　表1 6例患者情况对比

　　病例 性别 年龄 临床表现 既往史 转归

　　肾外表现 肾脏表现

　　1 男 81 右侧流泪、血性脓鼻涕、乏力纳差双下肢紫癜、咳嗽 血尿、蛋白尿、浮肿 高血压、冠心病、2型糖尿病 死亡

　　2 男 80 发热、乏力、嗜睡 血尿、蛋白尿、浮肿 高血压、结肠息肉、抑郁症 死亡

　　3 女 48 发热、乏力、咳嗽、贫血 血尿、蛋白尿、浮肿、 体健 透析

　　4 男 19 鼻出血、鼻塞、关节痛、双眼畏光 血尿、蛋白尿、浮肿 体健 好转

　　5 女 53 食欲不振、呃逆、乏力 血尿、蛋白尿、浮肿 高血压、糖尿病、脑梗塞 透析后脱机

　　6 女 39 发热、乏力、关节痛、头痛、鼻塞 血尿、蛋白尿、浮肿 体健 好转

　　1.3实验室检查

　　1.3.1常规检查　4例患者贫血，血红蛋白77~99g/L，白细胞计数增高12~15.7×109/L。6例血沉均增快，66~105毫米水柱/1小时末。血清肌酐(Scr)为712~850umol/L。C反应蛋白增高4例。1例补体C3、C4升高。尿红细胞位相均为肾小球源性的血尿。24小时尿蛋白定量1.4~3.0g。B超：双肾大小均在正常范围。抗GBM抗体均(-)。

　　1.3.2血ANCA检测　用间接免疫荧光(IIF)C-ANCA阳性 3例，3例患者为P-ANCA阳性;采用酶联免疫吸附法(ELISA)3例为 MPO阳性，3例患者为PR3阳性。

　　1.4病理表现

　　4例行肾活检患者均为新月体肾炎，多数为细胞性新月体，可见局灶节段性分布的肾小球毛细血管襻坏死。未行肾活检的患者鼻粘膜活检为韦格纳肉芽肿。

　　1.5治疗

　　4例行血液透析;5例应用甲强龙冲击和环磷酰胺治疗，其中4例一月后改以强的松1mg (kg/d)。

　　2、结果：

　　4例治疗后肾功能明显好转(PR3阳性3例，MPO阳性1例)，其中1例于治疗1个月后脱离血透;1例死于上消化道出血;1例拒绝肾上腺皮质激素环磷酰胺治疗，死于多脏器功能衰竭。

　　3、讨论：

　　系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，可分为原发性和继发性系统性血管炎。其中原发性系统性血管炎与抗中性粒细胞抗体(ANCA)密切相关，又称为ANCA相关系统性血管炎(AASV)。血管炎累及多系统，病因和发病机制不清，目前认为和遗传因素、感染、 ANCA的作用、T细胞的作用等因素有关[1、2]。早期诊断难度很大，但意义重大。本组显示以下特点：①多系统受累临床表现不典型。肺肾综合征、与出血或肾功能下降不平行的贫血、血沉显著增快和血白细胞增高、CRP增高等均应考虑到ANCA相关小血管炎的可能性。②由于AASV临床表现不典型，肾脏活检对早期诊断尤为重要，本组有4例进行了肾活检并早期给予规律治疗均成活，其中2例未进行血透而肾功能迅速改善，1例血透1月后脱机，可见早期肾活检把握良好的治疗时机对预后具有重要的意义。③ANCA特异性靶抗原检验方法包括间接免疫法(IIF)和酶联免疫吸附法(ELISA)，它们各有其局限性，易引起假阳性。欧洲的小血管炎中心报道，二者联合用于诊断血管炎的特异性可达99%[3]。对高龄、病情危重难以肾活检患者的确诊尤为重要。ANCA可直接与内皮细胞表面的PR3和MPO相结合， ANCA产生损伤机制为：刺激和激活中性粒细胞，使其释放毒性产物;直接与内皮细胞结合，从而导致内皮细胞功能失调或溶解;抑制中性粒细胞所释放酶的中和作用。抗PR3阳性IgG相比抗MPO阳性具有较强激活和降解能力。另一方面抗PR3阳性-IgG有较强诱导超氧自由基的释放能力 [4]。本组显示MPO阳性患者和PR3阳性患者的预后差异可能与此有关④近年来应用肾上腺皮质激素加细胞毒药物联合用药方案治疗一年存活率达80%~100%、五年存活率达70%~80% [1]。由本文所述患者预后分析，早期应用肾上腺皮质激素加细胞毒药物对于肾功能的恢复具有积极意义。

（实习编辑：吴晓薇）

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