关注肝肾综合征病人的整体护理辅助治疗

　　肝肾综合征(HRS)又称为功能性肾功能衰竭，是指严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变。HRS是各种晚期肝硬化的最常见并发症。同时也可继发于其他严重肝脏疾病如：急性酒精性肝病、病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、肝脏肿瘤等。其临床表现包括肝硬化失代偿期及功能性肾衰竭两方面的症状和体征。患者常有门脉高压征、脾大、大量腹水、黄疸、氮质血症、少尿、低钠血症等。随着目前对HRS治疗采取综合措施，根据病情特点治疗有所侧重。护理也在不断探索该病护理特点。现将本科38例HRS整体护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　我科自1995~2003年共收治38例HRS患者，男34例，女4例，年龄22-81岁，平均45.6岁。病因：肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化14例，肝脏肿瘤9例，妊娠脂肪肝2例，所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病，尿量<500 ml/d，血肌酐>133 μmol/L，尿钠<10 mmol/L。结果临床治愈12例，死亡24例，自动出院2例。并发症：消化道出血14例，低Na+低K+18例，肝性脑病10例，自发性腹膜炎6例，腹水21例。

　　2 一般护理

　　2.1 卧床休息，取高枕半卧位或侧卧位，避免平卧位，以免腹水压迫肾脏。

　　2.2 饮食补充优质蛋白质，蛋白质的供给量应以病人能够耐受足以维持氮平衡并能促进肝细胞再生而不致诱发肝性脑病为度。本组一例患者在当地治疗限制蛋白质摄入，每天只进碳水化合物，入院时全身高度水肿，血清总蛋白49 g/L，白蛋白28 g/L，考虑为低蛋白所致，开始每天试用蛋白质50 g，热能2520 KJ的基本饮食，一周后无不良反应(消化良好，血氨未升高等)。递增10~15 g蛋白质，最后每日蛋白质供给量达85~100 g，10天后水肿消失。如果出现肝昏迷先兆则需将蛋白质供给量降低到25~35 g，当发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，每日由葡萄糖供给5040~6720 KJ热能。此外,饮食还应避免粗糙食物及刺激性食物,避免发生消化道出血。

　　2.3 保持大便每天要有2~3次，并注意颜色变化，以防血氨积聚。如果大便呈鲜红或黑色说明有出血现象应报告医生给以止血处理。

　　2.4 教会病人及家属正确测试脉搏和血压，便于出院后继续监测生命体征的变化。

　　2.5 观察神志、性格、情绪和行为有无改变，按需测定血K+、Na+、Cl-、BUN，注意水电解质平衡。

　　2.6 指导患者限制钠的摄入每日2 g，准确记录出入水量，特别应注意观察尿液的总量、颜色、比重，给患者提供标有刻度的量杯。定时测量体重,如果体重1周内增加3千克以上应立即与医生联系,应用利尿剂。若应用利尿剂注意体重每天减轻不超过0.5 kg。当尿Na<10 mmol/L/24h,肌肝清除率下降到20~25 ml/min时,须停用利尿剂避免出现低钠血症或诱发HAS。

　　2.7 观察生命体征的变化及时采取治疗措施，本血5例腹膜炎病人体温均超过38.5 ℃，诉腹痛请外科会谈诊断为腹膜炎，应用抗菌素，3例体温降至正常，2例因经济困难自动出院，随诊并发肝昏迷死亡。

　　2.8 保持心情舒畅，中医认为，情绪的变化能直接影响脏腑的生理功能。如暴怒伤肝，忧思伤脾，惊恐伤肾等。因此，保持乐观情绪，避免不良刺激，便可防止病情反复甚至恶化。

　　3 特殊治疗及护理

　　3.1 消除HRS的诱因，有肾毒作用的庆大霉素、卡那霉素及抑制肾内前列腺素合成的非固醇类抗炎药，如：水杨酸类、消炎痛等，应避免应用。任何可以改变血容量的因素。如过度利尿、呕吐、腹泻、消化道出血，大量腹腔穿刺放液而没有给相应的扩容治疗，均可导致有效循环血量减少而诱发HRS[4]。

　　3.2 早期扩溶， HRS均有血溶量减少，因此每日给予静滴新鲜血浆1000ml.连续4天的扩溶治疗，同时要严密监测病人的临床状况如：尿量、血压、血肌酐及中心静脉压(CVD)。补液速度不易过快，液量不宜过多，以免引起曲张的静脉破裂出血或肺水肿。

　　3.3 应用血管活性药物

　　3.3.1 多巴胺为选择性肾血管扩张药物，非升压剂量(2.0~3.5 ug/kgmin)，静脉滴注可引起肾动脉扩张，使肾血流量及尿钠排泄增加。严防液体外渗，严格控制液体滴速。

　　3.3.2 心得安对肝硬化基础交感神经紧张性增加者，可降低其紧张性及血中去甲肾上腺素，抑制肾素，醛固酮分泌，并有扩肾血管，增加肾血流量及肾小球滤过率，尿量作用。应注意监测病人的生命体征，特别要注意其脉率，如果低于60次∕min，或有低血压症状与体征：头晕或头晕目眩要立即告知医生减量或停用。

　　3.4 腹穿放液及时补充蛋白 为了不会出现继发性血溶量减少，每次放腹水不>1500 ml。不会引起肾素-血管紧张素，去甲肾上腺素增加及对肾功能损害，相反腹水消失和腹内压下降有助于下腔静脉回流，肾血流量增加，使肾功能改善。

　　4 预防感染

　　患者因免疫功能和肝脏解毒能力降低,胃肠道菌群失调,加之肠道淤血,细菌易进入门静脉或经门脉侧枝进入体循环而引起胆道、肠道和泌尿道感染,可引起败血症和腹膜炎。若发现患者用利尿剂后腹水迅速增加,黄疸加深,腹泻,腹部压痛,反跳痛,白细胞升高,应及时报告医生,选择对肝肾无毒的抗菌素。

　　总之，HRS患者病程长，经过多种药物治疗效果不明显，使病人精神心理负担过重，护理方面除了强调饮食和心理护理外，应采取综合治疗护理措施。护理人员应熟悉并掌握药物的用量、用法、适应症、禁忌症等。做好病人出院指导，使其掌握肝肾综合征疾病监测和预防并发症等自身保健知识，减少疾病复发率。

（实习编辑：吴晓薇）

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